VIÊM KHỚP DẠNG THẤP – TÂY Y


I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:

A. Tổng quan:

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng khớp, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài biểu hiện chính tại khớp, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt, gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở nữ (75 %), lứa tuổi 30 đến 60.

Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp (Rheumatologist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, để đánh giá tình trạng bệnh, để tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp và đạt hiệu quả cao nhất.

Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:

  • Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP)
  • Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF)
  • X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
  • Đánh giá chức năng khớp
  • Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh

Các đầu tư nghiên cứu:

– Các mục tiêu nghiên cứu nhằm: xác định chẩn đoán, mô tả mọi biểu hiện ngoài khớp và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng.

– Cần chẩn đoán với nhiều bệnh lý viêm khớp mãn tính nhưng không phải là VKDT:

  • Nhóm bệnh viêm khớp liên quan đến cột sống có huyết thanh chẩn đoán âm tính, bao gồm: Viêm khớp vẩy nến (Psoriatic Arthritis),  Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis), Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis)… Có đặc điểm  :  Viêm khớp không đối xứng ở một hoặc nhiều khớp. Thường gặp ở nam giới, tuổi < 40
  • Thoái hóa khớp (Osteoarthritis, Arthrosis)
  • Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythemathosus)

– Áp dụng và đánh giá hiệu quả lâm sàng của các biện pháp điều trị, đặc biệt các biện pháp sinh học và không sinh học mới, đơn độc hoặc kết hợp với các điều trị cổ điển.

B. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn
  • Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25–30 người/100.000 dân/mỗi năm.
  • Khoảng 50 % bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ
  • Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất là tuổi 30 – 60
  • Bệnh gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ Nữ/Nam là 3/1.


C. Sinh bệnh học

Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa được làm rõ, tuy nhiên bệnh được coi là một  bệnh tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), các lympho T, yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của bệnh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lý phức tạp này.

Nguyên nhân gây bệnh

  • Tác nhân gây bệnh: có thể là virus, vi khuẩn, dị nguyên nhưng chưa được xác định chắc chắn.
  • Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi).
  • Yếu  tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa hợp tổ chức HLA DR4 (gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này ở cộng đồng chỉ là 30%).
  • Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật.

Cơ chế:

Tác nhân gây bệnh tác động vào cơ thể có yếu tố cơ địa dễ tiếp nhận bệnh. Cơ thể sinh ra kháng thể (IgG) chống lại tác nhân gây bệnh. Sau đó bản thân kháng thể này lại trở thành tác nhân gây bệnh mới, kích thích cơ thể sinh ra kháng thể khác chống lại nó gọi là tự kháng thể (yếu tố dạng thấp). Kháng thể ban đầu và tự kháng thể với sự có mặt của bổ thể kết hợp thành phức hợp kháng nguyên – kháng thể (phức hợp miễn dịch) trong dịch khớp. Các bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến để thực bào phức hợp miễn dịch này, đến lượt các tế bào này bị hủy hoại bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu phức hợp miễn dịch. Sự phá hủy của các đại thực bào và bạch cầu đa nhân giải phóng các men tiêu thể và các chất trung gian gây viêm (mediator viêm). Các chất này gây hủy hoại màng hoạt dịch khớp và thu hút các bạch cầu và đại thực bào mới từ các nơi khác đến làm cho quá trình viêm không đặc hiệu kéo dài không dứt, mặc dù tác nhân gây viêm ban đầu không còn phát huy tác dụng.

* Một số biểu hiện bệnh sinh cuả viêm khớp dạng thấp:

Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh VKDT.

  • Một số cặp allenes cuả phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex- MHC) (HLA-DR1 và HLA-DR4) dẫn đến mắc bệnh Viêm khớp dạng thấp và các phân tử trên tế bào mang kháng nguyên tương ứng (tế bào B, tế bào dendritic, các đại thực bào hoạt hóa) biểu hiện các kháng nguyên peptides với các tế bào T.
  • Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ  sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1 – LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1 – ICAM-1)
  • Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α -TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-oxydase 1 và 2 (COX 1 và COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins (PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT. Chúng hoạt hoá men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).

Figure 1.  B-cell lymphoma subtypes associated with chronic inflammatory rheumatic diseases: postulated cellular origin and the influences on their malignant phenotype.


Chronic B-cell activation and proliferation combined with impaired T-cell control might enhance the risk for malignant B-cell transformation in chronic inflammatory autoimmune diseases, such as primary Sjö gren’s syndrome, rheumatoid arthritis, and systemic lupus erythematosus. After the acquisition of a primary oncogenic lesion—such as the reciprocal chromosomal translocation involving one of the immunoglobulin gene loci and a proto-oncogene—cell cycle deregulation and additional molecular aberrations, as well as interaction with the local microenvironment, determine the phenotype and behavior of the malignant B cells. The lymphomas statistically associated with primary Sjögren’s syndrome, rheumatoid arthritis, and systemic lupus erythematosus might be derived from antigen-exposure or post-antigen-exposure stages of B-cell differentiation. Persistent antigenic stimulation is also suggested to promote progression in some lymphomas that express functional immunoglobulin surface receptors. Notably, a strong impact of the T-cell-independent differentiation pathway might be suspected, e.g. for the development of the marginal-zone B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue-type and its high-grade transformation. The cellular origin of the non-germinal center subtype (also known as in-vitro-activated B cell subtype) of diffuse large B-cell lymphoma is not yet known, but it can be clearly distinguished from the germinal center-subtype of diffuse large B-cell lymphoma by gene expression profiling in most cases. Abbreviations: BAFF, B-cell activating factor; cHL, classical Hodgkin’s lymphoma; DCBL, diffuse large B-cell lymphoma; GC, germinal center; LPCL, lymphoplasmacytoid lymphoma (Waldenstrom macroglobulinemia); MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; MZL, marginal-zone B-cell lymphoma.

From the following article:

B-cell lymphoproliferation in chronic inflammatory rheumatic diseases

Arne Hansen, Peter E Lipsky and Thomas Dörner

Nature Clinical Practice Rheumatology (2007) 3, 561-569
doi:10.1038/ncprheum0620

Figure 3.  A schematic representation of the proposed mechanisms of action of intravenous immunoglobulin in rheumatic diseases


The mechanisms that underlie the beneficial effects of IVIg involve its direct interaction with various cellular and soluble components of the immune system. IVIg stimulates the expression of FcRIIB on a subset of macrophages while blocking the expression of FcRIIA (A). IVIg also modulates cytokine secretion, blocks the expression of Fc receptors and inhibits the activation of macrophages (A) and dendritic cells (B). In addition to inhibition of the activation and production of proinflammatory cytokines by T cells (C), IVIg downregulates DC-mediated T-cell proliferation. At the B-cell level (D), IVIg modulates antibody synthesis and the B-cell repertoire, inhibits B-cell proliferation and induces B-cell-apoptosis. In endothelial cells (E) IVIg blocks the expression of proinflammatory cytokines, chemokines and adhesion molecules. Several other mechanisms of action of IVIg exist: interference with complement activation (F); neutralization of superantigens (G), pathogenic autoantibodies (H) and cytokines (I); sequestration of self antigens (J); induction of ADCC (K) and shifting the balance between T-helper cell subsets (L). The area encompassed by endothelial cells represents the vascular lumen. Adhesion molecules on endothelial cells are depicted. IVIg is depicted in the form of antibody structures with different colors to highlight the fact that it is a polyclonal IgG obtained from pooled plasma from a large number of healthy blood donors. Soluble factors such as complement proteins and cytokines are indicated by colored circles. Abbreviations: ADCC, antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity; B, B cell; DC, dendritic cell; EC, endothelial cell; FcR, Fc receptors; NK, natural killer cell; T, T cell.

From the following article:

Monoclonal antibody and intravenous immunoglobulin therapy for rheumatic diseases: rationale and mechanisms of action

Jagadeesh Bayry, Sébastien Lacroix-Desmazes, Michel D Kazatchkine and Srini V Kaveri

Nature Clinical Practice Rheumatology (2007) 3, 262-272
doi:10.1038/ncprheum0481



D. Hậu quả của quá trình viêm

– Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức hợp miễn dịch làm hoạt hoá các bổ thể.

– Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteases-MMPs)

– Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào (macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các chất hoá ứng động… có nguồn gốc từ  fibroblast.

– Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.

E.Giải phẫu bệnh

Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của khớp tùy thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh mà có biểu hiện khác nhau:

Đại thể: giai đoạn đầu chỉ sưng và nề phần mềm về sau biến dạng và lệch trục khớp. Khớp cổ tay có hình bướu lạc đà, khớp ngón tay ngón chân có hình thoi.

Vi thể:

(A) Normal synovial joint and (B) rheumatoid arthritis joint. Reprinted with permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Drug Discovery, © 2003.[1]

+ Màng hoạt dịch khớp: ở giai đoạn đầu thấy phù nề xung huyết, xâm nhập nhiều tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu N. Giai đoạn sau thấy các tế bào hình lông (nhung mao) của màng hoạt dịch tăng sinh, đồng thời tăng sinh cả lớp liên bào phủ của  tế bào hình lông. ở tổ chức đệm của màng hoạt dịch thấy tăng sinh các mạch máu tân tạo. Xâm nhập nhiều tế bào viêm chủ yếu là lymphocyte và plasmocyte quanh các mạch máu. Xuất hiện các ổ hoại tử dạng tơ huyết trong tổ chức đệm. Giai đoạn muộn màng hoạt dịch bị xơ hóa và vôi hóa làm cho khớp bị dính và biến dạng.

+ Sụn khớp: sụn khớp biến thành màu vàng đục, mỏng, về sau xuất hiện các chỗ loét. Giai đoạn muộn bị xơ hóa và dính.

+ Phần xương dưới sụn ở đầu khớp: giai đoạn đầu thấy xuất hiện hiện tượng loãng xương. Các bè xương thưa, về sau xuất hiện các ổ khuyết xương, cuối cùng xơ hóa và dính hai đầu xương.

+ Dịch khớp: lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt. Lượng tế bào tăng nf, chủ yếu là bạch cầu N. Còn thấy xuất hiện những bạch cầu N trong bào tương có nhiều hạt nhỏ giống như hình quả nho, được gọi là tế bào hình nho (ragocyte). Đó là các tế bào đã thực bào các phức hợp miễn dịch. Khi số lượng tế bào hình nho trên 10% số lượng tế bào trong dịch khớp thì có giá trị chẩn đoán VKDT.

F. Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng tại khớp

1.1. Giai đoạn khởi phát

  • Bệnh thường khởi phát từ từ, tăng dần, chỉ khoảng 10-15% bệnh bắt đầu đột ngột và cấp tính. Trước khi có triệu chứng của khớp, bệnh nhân có thể có biểu hiện như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, ra nhiều mồ hôi, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch
  • Vị trí: 65% (2/3 trường hợp) bắt đầu chỉ viêm 1 khớp, 35% (1/3 trường hợp) khởi đầu bằng viêm các khớp nhỏ ở bàn tay, 30% khởi đầu bằng viêm khớp gối, còn lại là các khớp khác.
  • Tính chất: Các khớp viêm sưng đau rõ nhưng ít đỏ và ít nóng, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường gặp ở 20% trường hợp, đau nhiều về nửa đêm gần sáng và khi vận động. Giai đoạn này kéo dài vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.

1.2. Giai đoạn toàn phát

Vị trí viêm khớp: thường xuất hiện viêm đau nhiều khớp (nên còn gọi là bệnh viêm đa khớp dạng thấp)

  • Cổ tay 90% Khớp ngón gần 80% Khớp bàn ngón 70%
  • Khớp gối 90% Khớp khuỷ 60%
  • Bàn chân 70%Cổ chân 70% Ngón chân 60%
  • Các khớp háng, cột sống, hàm, ức đòn đều hiếm gặp và nếu có viêm các khớp này cũng thường là ở giai đoạn muộn.

Tính chất viêm:

  • Đối xứng 95%.
  • Ở bàn tay và bàn chân thường sưng phần mu hơn phần gan
  • Sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
  • Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
  • Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).

Các dấu hiệu biến chứng: bệnh tiến triển từng đợt nặng dần, dần dần xuất hiện tình trạng dính và biến dạng khớp như: ngón tay hình thoi, cổ tay hình lưng lạc đà, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ gọi là bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò, khớp gối dính ở tư thế hơi gấp.

As evident in the picture below, bony erosions seen at the margins of the joint, at the attachment of the synovium, are the hallmark of rheumatoid arthritis.


Reprinted from the Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, copyright 1991, 1995, 1997. Used by permission of the American College of Rheumatology.

2. Triệu chứng ngoài khớp

– Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi do rối loạn thần kinh thực vật, da xanh nhẹ do thiếu máu.

– Tổn thương da:

+ Hạt dưới da (Rheumatoid Nodules): được coi là một dấu hiệu đặc hiệu, (ở Việt nam chỉ gặp 5% số bệnh nhân). Các hạt nổi gờ trên mặt da, kích thước khoảng 5-20mm, cứng và dính vào nền xương, không đau, không có lỗ dò. Hay gặp ở đầu trên xương trụ gần khớp khuỷu, đầu trên xương chày gần gối, hoặc quanh các khớp khác.

+ Da khô nhất là các chi, lòng bàn tay bàn chân thường đỏ hồng do gãn mạch. Có thể phù một đoạn chi nhất là chi dưới do rối loạn dinh dưỡng và vận mạch.

– Cơ, gân, dây chằng, bao khớp: Teo cơ quanh các khớp viêm như cơ liên đốt và cơ giun bàn tay, dây chằng khớp thường bị viêm co kéo. Một số ít trường hợp dây chằng bị giãn gây lỏng khớp. Bao khớp có thể phình ra thành các kén hoạt dịch.

– Tổn thương cơ quan, nội tạng: rất hiếm gặp.

  • Tim có thể bị viêm cơ tim nhưng biểu hiện kín đáo.
  • Có thể viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền.
  • Hầu như không gặp tổn thương màng trong tim và van tim.
  • Có thể gặp viêm màng phổi nhẹ.
  • Viêm mống mắt thể mi, viêm giác mạc.
  • Viêm và xơ các dây thần kinh quanh khớp, chèn ép thần kinh ngoại vi…

Rheumatoid Vasculitis
The most common clinical manifestations of vasculitis are small digital infarcts along the nailbeds. (see picture below) The abrupt onset of an ischemic mononeuropathy (mononeuritis multiplex) or progressive scleritis is typical of rheumatoid vasculitis. The syndrome ordinarily emerges after years of seropositive, persistently active rheumatoid arthritis; however, vasculitis may occur when joints are inactive.


G. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm chung

Hồng cầu giảm nhẹ, tốc độ máu lắng tăng. Điện di protein thấy: albumin giảm, globulin tăng, protein C có thể dương tính.

2. Các xét nghiệm miễn dịch

– Phản ứng Waaler Rose và Gama latex (Hình 6.22): là xét nghiệm phát hiện yếu tố dạng thấp (tự kháng thể) trong huyết thanh máu bệnh nhân, chủ yếu đó là một IgM có khả năng ngưng kết với globulin (IgG). Nếu dùng hồng cầu người hoặc cừu thì gọi là phản ứng Waaler Rose, phản ứng (+) khi ngưng kết ở độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/16. Nếu dùng hạt nhựa latex thì gọi là phản ứng Gama latex, phản ứng (+) khi ngưng kết ở độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/32. Các phản ứng này thường (+) muộn sau khi mắc bệnh một năm, với tỷ lệ khoảng 70-80% số bệnh nhân. Mức độ (+) không liên quan với mức độ bệnh.

– Hình cánh hoa hồng dạng thấp (Hình 6.23): dùng hồng cầu gắn với gama globulin và với lympho bào của bệnh nhân, nếu (+) sẽ thấy hình ảnh cánh hoa hồng mà lympho bào ở giữa, bao quanh là những hồng cầu. Hiện tượng này gặp ở 10% trường hợp.

– Tế bào Hargraves: là các bạch cầu đa nhân thực bào các mảnh nhân của những tế bào bị phá hủy do yếu tố kháng nhân lưu hành trong máu bệnh nhân, gặp khoảng 5-10%. Ngoài ra còn có thể thấy kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng acid nhân trong máu bệnh nhân, nhưng tỷ lệ (+) thấp không có ý nghĩa chẩn đoán.

3. Dịch khớp

Bình thường dịch khớp trong, không màu, nhớt như lòng trắng trứng, số lượng 3-5ml, lượng tế bào 500/ml, đa số là bạch cầu đơn nhân và tế bào màng hoạt dịch. Lượng albumin khoảng 2g/dl, mucin (acid hyaluronic) 800mg/dl.

– Dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt. Lượng mucin giảm rõ (test mucin+++): Ly tâm dịch khớp rồi lấy 1ml ở trên cùng, thêm 4ml nước cất lắc đều, thêm 0,13ml acid acetic 7N. Bình thường mucin tủa thành đám to xù xì, nước trong. Nếu thấy kết tủa nhỏ, nhẵn, mềm, nước đục là viêm nhẹ; kết tủa nhỏ, nhiều, lắc tan, nước đục là viêm vừa; nếu kết tủa rất nhỏ, nước đục là viêm nặng).

– Lượng tế bào tăng nhiều, chủ yếu là bạch cầu N. Có thể thấy tế bào hình nho, khi số lượng tế baog hình nho trên 10% thì có giá trị chẩn đoán.

– Lượng bổ thể trong dịch khớp giảm so với huyết thanh.

– Phản ứng Waaler Rose và gama latex làm từ dịch khớp (+) sớm hơn cà cao hơn so với làm từ huyết thanh.

4. Sinh thiết

Màng hoạt dịch: có biểu hiện 5 tổn thương:

  • Tăng sinh các hình lông.
  • Tăng sinh lớp tế bào phủ hình lông.
  • Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở tổ chức đệm.
  • Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết.
  • Xâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu, chủ yếu là lympho bào và plasmocyte.

Khi có từ 3 tổn thương trở lên thì có thể chẩn đoán VKDT.

Hạt dưới da: Trung tâm là đám hoại tử dạng tơ huyết. Xung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào viêm mạn (lyphocyte, plasmocyte).

5. X quang

– Hình ảnh chung: giai đoạn đầu thấy mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần mềm quanh khớp. Sau một thời gian thấy hẹp khe khớp, hình khuyết xương nhỏ ở đầu xương giữa phần tiếp giáp của phần sụn và đầu xương. Giai đoạn muộn thấy dính 2 đầu xương và biến dạng khớp.

– X quang xương bàn tay: Cần chụp hai bàn tay và khối xương cổ tay. Thấy tổn thương xuất hiện sớmvà đặc hiệu. Khe khớp vùng cổ tay hẹp và mờ, về sau dính thành một khối. Đầu xương bàn tay và ngón tay xuất hiện các hình khuyết, lệch trục, hẹp khe khớp và dính khớp. Không thấy tổn thương ở ngón xa.

Erosions, clearly seen in the x-ray below, occur rapidly within the first 2 years of the disease. These anatomic changes result in limitations in range of motion, flexion contractures, and subluxation (incomplete dislocation) of articulating bones.

Sự ăn mòn xương thấy rõ trên phim x-quang xuất hiện nhanh trong vào hai năm đầu của bệnh. Những thay đổi về mặt giải phẫu làm hạn chế biên độ vận động, độ co duỗi và trật khớp không hoàn toàn.



Typical visible changes (shown below) include ulnar deviation of the fingers at the MCP joints, hyperextension or hyperflexion of the MCP and PIP joints, flexion contractures of the elbows, and subluxation of the carpal bones and toes (cocked -up).

Reprinted from the Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, copyright 1991, 1995, 1997. Used by permission of the American College of Rheumatology.


H.Tiến triển

Bệnh mạn tính kéo dài hàng năm, 75% tiến triển dần dần, chỉ 25% tiến triển thành từng đợt, có những giai đoạn lui bệnh rõ. Các đợt tiến triển nặng lên khi nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật. Rất hiếm khi bệnh lui dần đến khỏi hẳn.

Dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang, Steinbroker chia tiến triển của bệnh thành 4 giai đoạn (Hình 6.25):

Giai đoạn Đặc điểm tổn thương Vận động khớp X quang

I

Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch và tổ chức phần mềm Khớp vận động gần như bình thường, chỉ sưng đau ở phần mềm Chưa thấy tổn thương

II

Tổn thương ảnh hưởng một phần đến đầu xương và sụn khớp Vận động khớp hạn chế, còn cầm nắm được, đi lại bằng gậy, nạng Có hình khuyết xương, khe khớp hẹp

III

Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp Bệnh nhân chỉ còn tự phục phụ trong sinh hoạt, không tự đi lại được. Có hình khuyết xương, khe khớp hẹp có chỗ dính.

IV

Khớp dính và biến dạng nặng, thường sau 10-20 năm Khớp hoàn toàn mất chức năng vận động, bệnh nhân tàn phế. Khớp dính hoàn toàn và lệch trục

ACR Classification Criteria for Determining Progression of Rheumatoid Arthritis

*These criteria describe either spontaneous remission or a state of drug-induced disease suppression.

Reference: Steinbrocker O, et.al.: JAMA 140:659, 1949.

ACR Classification Criteria of Functional Status in Rheumatoid Arthritis

Class I: Completely able to perform usual activities of daily living (self-care, vocational, and avocational)*
Class II: Able to perform usual self-care and vocational activities, but limited in avocational activities
Class III: Able to perform usual self-care activities, but limited in vocational and avocational activities
Class IV: Limited ability to perform usual self-care, vocational, and avocational activities

*Self-care activities include dressing, feeding, bathing, grooming, and toileting. Avocational (recreational and/or leisure) and vocational (work, school, homemaking) activities are patient-desired and age- and sex-specific.

Reference: Hochberg MC, et.al.: Arthritis Rheum 35:498, 1992.


H. Thể lâm sàng.

1. Thể theo triệu chứng.

  • Thể một khớp: hay gặp ở khớp gối, thường chẩn đoán khó.
  • Thể có lách to: Hội chứng Felty, bệnh nhân có lách to, bạch cầu giảm, đôi khi có gan to, nổi hạch và sạm da.
  • Thể có hội chứng Sjogrens Gougerot: VKDT có kèm theo viêm teo tuyến nước bọt và tuyến nước mắt, còn gọi là hội chứng khô mắt và miệng.
  • Thể xuất hiện sau bệnh bụi phổi (hội chứng Caplan): thường là nhiễm bụi phổi than và silic.

2. Thể theo tiến triển.

  • Thể lành tính: tiến triển chậm, số lượng khớp ít.
  • Thể nặng: nhiều khớp, có sốt, có biểu hiện nội tạng, tiến triển nhanh và liên tục.
  • Thể ác tính: sốt cao, tràn dịch khớp, tiến triển rất nhanh dẫn đến dính và biến dạng khớp.

3. Thể theo cơ địa.

  • Thể ở nam giới: thường nhẹ và không điển hình.
  • Thể ở người già: mắc bệnh sau 60 tuổi, bệnh nhẹ, dễ nhầm với thoái hóa khớp.
  • Thể có phản ứng Waaler Rose (-): bệnh nặng và khó điều trị.

I. CHẨN ĐOÁN.

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Tiêu chuẩn của hội thấp khớp Mỹ ARA – 1958

Gồm 11 tiêu chuẩn, trong đó có 6 tiêu chuẩn lâm sàng và 5 tiêu chuẩn cận lâm sàng:

1/ Có cứng khớp buổi sáng.

2/ Đau khi khám hoặc khi vận động từ 1 khớp trở lên.

3/ Sưng tối thiểu 1 khớp trở lên.

4/ Sưng nhiều khớp thì khớp sưng sau cách khớp sưng trước dưới 3 tháng.

5/ Sưng khớp có tính chất đối xứng 2 bên.

6/ Có hạt dưới da.

7/ X quang có khuyết đầu xương, hẹp khe khớp.

8/ Phản ứng Waaler Rose hoặc gama latex (+) ít nhất 2 lần.

9/ Lượng mucin trong dịch khớp giảm rõ.

10/ Sinh thiết hạt dưới da thấy tổn thương điển hình.

11/ Sinh thiết màng hoạt dịch thấy 3 tổn thương trở lên.

Chẩn đoán chắc chắn khi có 7 tiểu chuẩn trở lên và thời gian bị bệnh trên 6 tuần. Chẩn đoán xác định khi có 5 tiểu chuẩn trở lên và thời gian bị bệnh trên 6 tuần. Chẩn đoán nghi ngờ khi có 4 tiểu chuẩn và thời gian bị bệnh 4 tuần.

1.2. Tiêu chuẩn ARA – 1987

Cho đến nay cả thế giới còn đang sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp cuả ACR 1987 (American College of Rheumatology)

1.      Cứng khớp buổi sáng (Morning stiffness) kéo dài trên 1 giờ.

2.      Viêm khớp / Sưng phần mềm (Arthritis / Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm khớp (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân hai bên).

3.      Viêm (Arthritis) một trong ba các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.

4.      Viêm khớp đối xứng (Symmetrical arthritis).

5.      Nốt thấp (Rheumatic Nodules) hay hạt dưới da.

6.      Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp dương tính: Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh

7.      Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên Xquang (Characteristic radiographic): hình ảnh mất vôi hình dải hoặc xói mòn hoặc khuyết xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp).

Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 3 kéo dài hơn 6 tuần

The American Rheumatism Association 1987
Revised Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis*
Criterion Definition
1. Morning stiffness Morning stiffness in and around the joints, lasting at least 1 hour before maximal improvement
2. Arthritis of three or more joint areas At least three joint areas simultaneously have had soft tissue swelling or fluid (not bony overgrowth alone) observed by a physician. The 14 possible areas are right or left PIP, MCP, wrist, elbow, knee, ankle, and MTP joints
3. Arthritis of hand joints At least one area swollen (as defined above) in a wrist, MCP, or PIP joint
4. Symmetric arthritis Simultaneous involvement of the same joint areas (as defined in 2) on both sides of the body (bilateral movement of PIPs, MCPs, or MTPs is acceptable without absolute symmetry)
5. Rheumatoid nodules Subcutaneous nodules, over bony prominences, or extensor surfaces, or in juxtaarticular regions, observed by a physician.
6. Serum rheumatoid factor Demonstration of abnormal amounts of serum rheumatoid factor by any method for which the result has been positive in <5% of normal control subjects
7. Radiographic changes Radiographic changes typical of rheumatoid arthritis on posteroanterior hand and wrist radiographs, which must include erosions or unequivocal bony decalcification localized in or most marked adjacent to the involved joints (osteoarthritis changes alone do not qualify)
* For classification purposes, a patient shall be said to have rheumatoid arthritis if he/she has satisfied at least four of these seven criteria. Criteria 1 through 4 must have been present for at least 6 weeks. Patients with two clinical diagnoses are not excluded. Designation as classic, definite, or probable rheumatoid arthritis is not to be made.
Reprinted from Arnett FC, Edworthy, SM, Bloch DA, et all The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315-342, 1988, with permission of the American College of Rheumatology.



1.3. Trong điều kiện ở nước ta.

Do thiếu các phương tiện chẩn đoán cần thiết, nên chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố sau:

  • Nữ tuổi trung niên.
  • Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay, phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.
  • Đối xứng.
  • Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
  • Diễn biến trên 2 tháng.



2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Trong giai đoạn cấp

Khi chưa có dính và biến dạng khớp cần phân biệt với:

  • Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất di chuyển.
  • Thấp khớp phản ứng: xuất hiện sau các bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp không đối xứng, không để lại di chứng.
  • Hội chứng Reiter: viêm khớp, viêm niệu đạo, và kết mạc mắt.

2.2. Trong giai đoạn sau

  • Hội chứng Pierre Marie: viêm nhiều khớp, ngón tay ngón chân dùi trống, nguyên nhân do u phế quản.
  • Biểu hiện khớp trong các bệnh tạo leo nhất là bệnh lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì. Phân biệt dựa vào các dấu hiệu toàn thân, nội tạng, và xét nghiệm đặc hiệu.
  • Bệnh gout: viêm nhiều khớp, hay gặp nhất ở khớp bàn ngón chân cái, nổi u cục quanh khớp, xét nghiệm acid uric trong máu tăng, bệnh chủ yếu ở nam giới tuổi trên 30.
  • Bệnh viêm cột sống dính khớp: bệnh ở nam giới, viêm cột sống và các khớp lớn ở chân.
  • Thấp khớp vẩy nến: viêm khớp kèm theo có vẩy nến ở ngoài da.
  • Biểu hiện khớp trong các bệnh tiêu hóa (như viêm đại trực tràng chảy máu), trong bệnh thần kinh (bệnh Tabès), bệnh máu, ung thư… muốn phân biệt cần hỏi bệnh và khám xét kỹ lưỡng.
  • – Thoái hóa khớp: đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ.



K. Tiên lượng

– Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân.

– Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 – 15 % bệnh nhân bị tàn phế, phải cần sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).

– Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng vận động.

– Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp:

  • Bệnh lý Tim mạch.
  • Nhiễm trùng.
  • Loãng xương.
  • Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.

– Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi và làm lao động nặng.

– Thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên Xquang

  • Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50 %.
  • Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80 %.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Silver R.M., Smith E.A     Rheumatology Pearls     1997.

2. American College of Rheumatology (ACR) Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines. Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis.

Arthritis Rhem 39: 712 – 722, 1996

3. Lipsky P.E.  Rheumatoid Arthritis.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 14th, 1880 – 1888, 1998.

4. Stuart R.A., Macedo T.F.  AntiRheumatic Drug.

Medical Progress  Vol   20, No  8 August  1993.

5. Kirkham B.  Rheumatoid Arthritis.  New Modalities in Treatment

Medical Progress Volume  24  Number  9   September  1997.

6. Forre O., Hassfeld W. G., Haugen M.  Future Treatment Possibilities in Rheumatoid Arthritis. Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop. Sweden.  241 – 270, 1999.

7. Kvien T.K.  Combination of Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) in Rheumatoid Arthritis.

Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop. Sweden. 187 – 207, 1999.

8. Glennas A., Ostensen M.  Drug treatment  of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups (Elderly People, Pregnancy and Lactation)

Rheumatoid Arthritis Treatment  Workshop.  Sweden,  271 – 306, 1999.

9. Marhaug G. Pharmacological Management of Juvenule Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid Arthritis Treatment  Workshop.  Sweden   307 – 320,  1999.

10. Bresnihan B, Alvaro-Gracia J.M., Cobby M., Doherty M.

Treatment of Rheumatoid Arthritis with recombinant  human IL 1  receptor antagonist. Arthritis Rheum  41 : 2196 – 2204, 1998.

11. http://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/VIEM%20KHOP%20THAP%20HIEN%20TAI….htm

12. http://www.yhoccotruyen.htmedsoft.com/benhhoc/htmdocs/Benh_VanV/ViemThapKhop.htm

13. http://dieutridau.com/dieutridau/dieutridau_C6_011.htm

14. http://www.hopkins-arthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rheum_clin_pres.html

15. http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/education/acr/acr.html#class_rheum

16.  TS. BS Lê Anh Thư – Khoa Nội Cơ Xương Khớp – Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh

3 thoughts on “VIÊM KHỚP DẠNG THẤP – TÂY Y

  1. Cam on bai viet cua bac si. Bai viet cung cap rat nhieu thong tin bo ich cho toi. Toi dang la benh nhan dang trong giai doan chan doan co kha nang viem da khop dang thap. Toi da theo dieu tri benh khop 1 thang nay nhung trieu chung dang nang hon va co phan giong voi trieu chung cua benh viem da khop dang thap. Toi hien dang mat phuong huong trong viec tim kiem bac si cung nhu noi dieu tri benh. Khong biet bac si co the cung cap them thong tin lien lac cua TS. BS Le Anh Thu o benh vien cho Ray tphcm ? Toi hien dang song tai TPHCM va dang tim kiem bac si chuyen noi co khop. Rat mong bac si giup do.
    Xin chan thanh cam on bac si. Toi xin cho hoi am cua bac si.

  2. Hi guys,

    I know this might be a bit off topic but seeing that a bunch of you own websites, where would the best place be to host. Someone recommended I use Blue Host for $6.95 a month which seems like a great deal. Anyone here on dongy.wordpress.com using them?

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s