HEN PHẾ QUẢN – TÂY Y

HEN PHẾ QUẢN


1.ĐẠI CƯƠNG:

Hen phế quản là bệnh viêm nhiễm mãn tính đường hô hấp dẫn đến làm tắc nghẽn luồng khí thở do co thắt phế quản, do sưng phù làm hẹp lòng phế quản và do đờm được tiết ra nhiều khi viêm, làm cho bệnh nhân bị ho, khó thở và khò khè tái đi, tái lại.

Đây là một bệnh về đường hô hấp thường gặp, xảy ra với nhiều lứa tuổi và khó chữa trị. Hiện nay trên thế giới có hơn 300 triệu người mắc bệnh hen, tỷ lệ 4-12% dân số, mỗi năm có khoảng 20 vạn người tử vong do hen (còn gọi là suyễn) (1). Theo tạp chí y học của Anh “The Lancet” mức tăng hàng năm của số bệnh nhân hen là 50%. Tại những nước có nền y học phát triển mạnh tỷ lệ bệnh nhân hen cũng khá cao: tại Đức 20% số người lớn và 10% số trẻ em mắc bệnh hen, hàng năm ở nước này có 6.000 người chết do bị nghẹt thở (2). Tại Pháp, hen là chứng bệnh của 3 triệu người và gây ra 2.000 ca tử vong mỗi năm(3).

Hen ác tính (HAT) gặp từ 5-12% ở bệnh nhân hen. Tỷ lệ tử vong trong các Khoa hồi sức tích cực là 5%. Theo sự phân bậc hen tại Đại hội Hô hấp châu Á – Thái Bình Dương tại Quảng Châu thì HAT được xếp vào bậc 4, tức bậc nặng và kéo dài.

Hen Phế Quản không được chữa khỏi, kéo dài sẽ gây ra những hậu quả xấu sau:

  • Chức năng phổi suy giảm: làm cho lượng Oxy trong máu giảm xuống, lượng Cabonic tăng lên, làm cho bệnh nhân ngày càng yếu mệt, nếu nặng quá cơ thể thiếu Oxy, phải cấp cứu.
  • Ảnh hưởng tới giấc ngủ: Bệnh nhân Hen Phế Quản thường khó ngủ, bệnh thường nặng về đêm, có khi nằm không thở được, phải ngồi dậy!.
  • Năng suất học tập, công tác giảm, bệnh nặng còn phải nghỉ học, nghỉ lao động.
  • Hình thể bệnh nhân thay đổi: Các cháu bị Hen Phế Quản nặng thường chậm lớn, còi cọc, hai vai so, lưng hoặc ngực bị dô ra.
  • Sức khỏe bệnh nhân suy giảm dần, tần suất Hen Phế Quản ngày càng tăng lên. Khi bệnh nặng, sức khỏe yếu, nếu nghẹt thở không cấp cứu kịp bệnh nhân có thể tử vong vì thế người ta thường nói “người bị bệnh hen thường bất đắc kỳ tử”.

Ngày 3 tháng 5 hàng năm được gọi là ngày hen toàn cầu, được tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra nhằm nâng cao nhận thức và rút kinh nghiệm điều trị bệnh hen ở cả thầy thuốc và bệnh nhân trên toàn thế giới.

Ở nước ta, yếu tố gây Hen Phế Quản nhiều nhất ở cả người lớn và trẻ em là thay đổi thời tiết từ nóng sang lạnh; Ở miền Bắc thì càng rõ, mỗi đợt gió mùa Đông Bắc kéo về, khi trên đài, báo chưa nói gì thì các bệnh nhân Hen Phế Quản đã kéo cò cưa rồi, vì thế người ta hay đùa những người Hen Phế Quản là máy dự báo thời tiết (cực kỳ nhạy với lạnh).

Cũng như các bệnh mạn tính khác, hen là một bệnh mà bạn phải chịu đựng nó hằng ngày trong suốt cuộc đời. Bạn có thể bị lên cơn hen bất cứ khi nào bạn tiếp xúc với một trong những dị nguyên của bạn. Không giống như các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác, hen có thể phục hồi được.

  • Hen không thể chữa khỏi được nhưng có thể kiểm soát được.
  • Bạn có cơ hội kiểm soát được hen nhiều hơn nếu như được chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị ngay sau đó.
  • Nếu được điều trị thích hợp, bệnh nhân hen có thể sẽ ít lên cơn hen hơn và các cơn hen nếu có xảy ra thì cũng sẽ ít nặng nề hơn.
  • Nếu không được điều trị, có thể bệnh nhân sẽ lên cơn hen thường xuyên và nặng hơn và thậm chí có thể tử vong.

Hiện nay, hen gặp nhiều hơn ở các nước phát triển. Lý do chính xác vẫn chưa được biết rõ nhưng có thể có sự góp phần của những yếu tố dưới đây:

  • Chúng ta trải qua một tuổi thơ ít phải chịu tiếp xúc với những tác nhân nhiễm trùng như ông bà ta lúc trước nên hệ miễn dịch của chúng ta cũng trở nên ít nhạy cảm hơn.
  • Chúng ta ở nhà nhiều hơn thời trước nên tiếp xúc với các yếu tố dị ứng ở trong nhà nhiều hơn chẳng hạn như bụi nhà.
  • Không khí thời nay cũng bị ô nhiễm nhiều hơn thời xưa.
  • Cách sống hiện đại làm chúng ta ít vận động hơn trước và béo phì ngày càng phổ biến. Có một vài bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa béo phì và hen.

Tuy nhiên, tin tốt lành là những người bị hen hoàn toàn có thể sống cho đến cuối đời. Những cách điều trị hen hiện tại nếu được tuân thủ chặt chẽ sẽ giúp bệnh nhân hen giới hạn được số lần lên cơn. Với sự giúp đỡ của các bác sĩ, bạn có thể kiểm soát được căn bệnh của mình.

1.1.Định nghĩa và phân loại:

1.1.1.Định nghĩa:

  • Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính ở đường thở, có sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào, chủ yếu là tế bào Mast, bạch cầu ái toan ( E ), lympho T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính ( N ) và các tế bào biểu mô phế quản. ở những cơ địa nhạy cảm.
  • Quá trình viêm này gây khó thở rít, ho, tức ngực từng đợt tái diễn, thường bị về đêm và sáng sớm. Những đợt này thường bị tắc nghẽn đường thở có thể tự hồi phục hoặc do điều trị. Quá trình viêm này hay đi kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích gây co thắt cơ trơn phế quản.


1.1.2. Phân loại:

  • Hen ngoại sinh ( hen dị ứng ) khởi phát từ khi còn trẻ ( hen sớm ), thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen hoặc tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên.
  • Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) là những trường hợp hen không do dị ứng thường hen muộn trên 30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen ( trừ nhiễm trùng và Aspyrin ), IgE máu bình thường.

NGUYÊN NHÂN

Chúng ta chưa biết được nguyên nhân chính xác gây ra hen.

  • Điểm chung của những bệnh nhân hen là đường dẫn khí của họ bị viêm mạn tính và quá mẫn với nhiều loại dị nguyên.
  • Các nghiên cứu tập trung vào vấn đề: “Tại sao người này có thể bị hen trong khi những người khác lại không bị ?”
  • Một số người khi mới sinh ra đã có khuynh hướng bị hen trong khi một số khác lại không có. Các nhà khoa học đang cố tìm ra các gen gây ra khuynh hướng này.
  • Môi trường mà bạn đang sống và cách sống của bạn xác định được một phần rằng bạn có bị lên cơn hen hay không.

Cơn hen là phản ứng của cơ thể đối với dị nguyên. Nó tương tự với phản ứng dị ứng ở nhiều điểm.

  • Phản ứng dị ứng là đáp ứng của hệ miễn dịch của cơ thể với những tác nhân lạ.
  • Khi các tế bào của hệ miễn dịch nhận thấy tác nhân lạ, chúng sẽ tạo ra một chuỗi những phản ứng giúp cơ thể chống lại.
  • Nếu chuỗi phản ứng này làm sản xuất dịch nhầy và co thắt phế quản chúng sẽ tạo ra những triệu chứng của một cơn hen.
  • Những tác nhân lạ trong bệnh hen được liệt kê ở bên dưới và chúng thay đổi tùy theo từng đối tượng.

Các yếu tố kích thích:

Mỗi một bệnh nhân hen có những loại dị nguyên khác nhau. Có khi gần như tất cả những dị nguyên gây ra cơn hen ở một số người lại không gây ra triệu chứng gì ở những người còn lại. Một số dị nguyên thường gặp gây ra cơn hen có thể là:

  • Nhiễm khuẩn, virut ( đặc biệt nhiễm virut đường hô hấp trên ) chẳng hạn như cảm cúm, viêm xoang hoặc viêm phế quản.
  • Hít phải dị nguyên : bụi nhà ( 44% ), bụi lông gia súc, gia cầm, bụi xác côn trùng, nấm mốc, phấn hoa…

Phấn hoa – dị nguyên ngoại sinh gây hen phế quản

http://www.moh.gov.vn/homebyt/vn/upload/info/image/1177400494421_hen1.jpg

  • Hít phải những tác nhân kích thích đường hô hấp khác chẳng hạn như nước hoa hoặc chất tẩy rửa.
  • Bụi ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết ( như giảm nhiệt độ, độ ẩm và sương mù, đặc biệt khi trời lạnh và khô )
  • Tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc khói tạo ra bởi củi đốt
  • Một số thuốc: Aspirin, thuốc giảm đau Nonsteroide làm bùng nổ cơn hen.
  • Một số loại thức ăn: tôm, cua , cá…
  • Sulphit – một chất phụ gia của một số loại thức ăn và rượu.
  • Nghề nghiệp: Tiếp xúc với những chất kích thích đường hô hấp tại nơi làm việc như tiếp xúc một số muối kim loại, bụi gỗ…
  • Gắng sức.
  • Tâm lý: Cảm xúc hưng phấn hoặc stress, vui buồn quá độ có thể kích thích gây cơn hen.
  • Nội tiết: Có thai và Kinh nguyệt – ở một số phụ nữ (không phải là tất cả) có triệu chứng hen liên quan chặt chẽ đến chu kỳ kinh nguyệt và có thai
  • Trào ngược dịch dạ dày – còn được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD – Gastroesophageal reflux disease)

Những yếu tố nguy cơ của hen

  • Sốt mùa cỏ khô (viêm mũi dị ứng) và một số chất dị nguyên khác.
  • Eczema (chàm) – một loại dị ứng khác ảnh hưởng trên da.
  • Di truyền – có cha mẹ hoặc anh chị em cũng bị hen

1. 2. Cơ chế bệnh sinh:
1. 2.1. Tăng tính phản ứng của phế quản:

Ở các bệnh nhân hen đều có tăng phản ứng phế quản gây co hẹp phế quản khi đáp ứng với các tác nhân kích thích, mà viêm đường thở là nguyên nhân chủ yếu của tăng tính phản ứng phế quản. Các tác nhân kích thích phế quản có thể tác động trực tiếp nên cơ trơn phế quản, hoặc gián tiếp do giải phóng các trung gian hoá học.

Các chất trung gian hoá học như: Histamin, Bradykinin, Leucotriene C, D, E và các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, tác động gây co thắt, phù nề, tăng tiết phế quản, một số protein trong bạch cầu ái toan còn có khả năng gây phá huỷ biểu mô phế quản.

1.2.2. Tế bào viêm và các trung gian hoá học:
Đây là giả thuyết phổ biến nhất hiện nay. các tế bào viêm ( Mast., E, B, LT…) giải phóng các men, yếu tố hoá ứng động, các trung gian hoá học, các Cytokin, tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản, gây phản ứng viêm,. phù nề, co thắt và thành cơn hen.

1.2.3. Cơ chế thần kinh:

mất cân bằng của hệ thần kinh thực vật ( thần kinh tự động )
– Hệ thần kinh tự động ở đường thở, có 3 thành phần là:
+ Hệ phó giao cảm và chất trung gian là Axetylcholin, gây co thắt phế quản.
+ Hệ giao cảm, chất trung gian là: Adrenalin gây giãn phế quản.
+ Hệ không giao cảm và không phó giao cảm ( NANC ).

2. Triệu chứng lâm sàng:

Hen là một loại bệnh ảnh hưởng đến đường dẫn khí của phổi (phế quản). Hen gây ra bởi quá trình viêm mạn tính (kéo dài) của phế quản. Nó làm cho phế quản, hoặc đường dẫn khí, của bệnh nhân trở nên nhạy cảm với nhiều tác nhân khác nhau.

  • Khi quá trình viêm bị kích thích bởi một số yếu tố bên trong và bên ngoài, đường thở sẽ phù nề và ứ đàm.
  • Các cơ của phế quản sẽ co lại làm cho phế quản hẹp hơn nữa.
  • Sự hẹp này làm cho khí khó có thể thoát ra được khỏi phổi (thở ra khó).
  • Hiện tượng kháng lại lực thở ra (thở ra khó) này là triệu chứng đặc trưng của bệnh hen.

Những triệu chứng chính của cơn hen bao gồm:

  • Thở khò khè
  • Không thở được.
  • Co nặng ngực.
  • Ho
  • Nói khó

Những triệu chứng trên có thể xảy ra trong suốt ngày hoặc đêm. Nếu xảy ra ban đêm, có thể nó sẽ làm phá vỡ giấc ngủ của bạn.

  • Thở khò khè là triệu chứng thường gặp nhất của cơn hen.
  • Khò khè là tiếng rít đi kèm với nhịp thở.
  • Tiếng khò khè thường nghe thấy ở thì thở ra, tuy nhiên có cũng có thể nghe thấy được ở thì hít vào.
  • Không phải tất cả những bệnh nhân bị hen đều thở khò khè và không phải tất cả những người thở khò khè đều bị hen.

2.1.Triệu chứng lâm sàng cơn hen điển hình:
– Khó thở cơn chậm, rít thường về đêm. Có thể có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực. Chủ yếu khó thở thì thở ra, cơn nặng phải ngồi chống tay , há miệng thở, cơn có thể kịch phát hoặc liên tục. Gần hết cơn ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính quánh, như bột sắn chín. Nếu bội nhiễm thì đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng đỡ dần và hết cơn. Ngoài cơn vẫn làm việc bình thường.

– Khám phổi trong cơn: gõ vang, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ( tuỳ mức độ ) ở khắp 2 phổi.

2. 2. Các loại cơn hen:
– Cơn kịch phát: cơn điển hình khó thở chậm, rít xuất hiện đột ngột trong vài phút đến hàng giờ ( 1-3 giờ )
– Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài 4 – 5 giờ đến một vài ngày.
– Cơn ác tính: cơn liên tục nặng trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp, suy tim phải, tử vong.

Thể tối cấp tính làm bệnh nhân ngạt thở đột ngột, người tím ngắt, có thể tử vong trong vòng một giờ.

  • Các yếu tố nào dẫn đến hen ác tính :Trong tiền sử bệnh nhân đã có cơn hen nặng phải nằm ở khoa điều trị tích cực. Có thể bệnh nhân dùng corticoid dài ngày, nay ngừng đột ngột. Bệnh nhân dùng các loại thuốc: aspirin hoặc sunfit, kháng sinh penicillin, dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn bêta; do stress bởi tâm lý, tình cảm, do gắng sức; do dị nguyên ngoại sinh xâm nhập như phấn hoa, lông thú, thức ăn…
  • Các dấu hiệu đe dọa, xuất hiện hen ác tính: Cơn hen xuất hiện ngày càng nhiều, khoảng cách giữa các cơn hen ngắn lại. Giữa hai cơn hen phổi không trở lại bình thường. Liều lượng thuốc cường bêta phải tăng liên tục. Lưu lượng đỉnh thở ra giảm dần. Bệnh nhân rất mệt.
  • Các biểu hiện của nhen ác tính: Bệnh nhân khó thở không nằm được, phải ngồi ngả đầu ra phía trước. Tiếng nói đứt đoạn, chỉ nói được từng từ. Ho khó, thở rít sâu, tần số trên 30 lần/phút. Vã mồ hôi, giãy giụa. Có thể ngủ gà, ngủ gật, lú lẫn. Co kéo cơ hô hấp trên ức và cơ ức đòn chũm. Mặt tím tái. Nghe phổi nhiều ran rít. Nhịp tim nhanh trên 120 lần/phút. Khi rất nặng thì mạch chậm, nghe phổi mất tiếng ran, rì rào phế nang giảm. Các test thử về chức năng hô hấp FEV1 < 60%. Ôxy máu giảm đến mức thấp nhất. HAT nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng nguy kịch: Hôn mê, thở nông, yếu, ngừng hô hấp. Trụy tim mạch, mạch chậm, tím tái, vã mồ hôi, giãy giụa. Nghe phổi không thấy tiếng ran và rì rào phế nang mất (gọi là phổi câm). Bệnh nhân chết rất nhanh chóng.


3. Cận lâm sàng:

Không có một xét nghiệm máu nào có thể xác định chính xác nguyên nhân của hen. Xét nghiệm máu có thể cần thiết vì là dấu hiệu của nhiễm trùng có thể là yếu tố góp phần gây ra cơn hen.

Ở cơn nặng, có thể cần phải lấy máu ở động mạch để xác định chính xác xem có bao nhiêu oxy và CO2 hiện diện trong cơ thể bạn.

-Công thức máu: E tăng trên 10%. Nếu bội nhiễm bạch cầu tăng, N tăng.
-Nồng độ oxy: một que thăm dò được đặt vào đầu ngón tay để đo nồng độ oxy có trong máu.

– Xét nghiệm đờm có: E , tế bào phế quản , tinh thể Charcot-Leyden .

– Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoặc rối loạn hỗn hợp .

Phế khí dung: Nếu hen điển hình thì chẩn đoán hen dựa vào các triệu chứng lâmsàng. Nhưng tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán hen phế quản là bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở hay thay đổi.

+ Test hồi phục phế quản: là cách đơn giản nhất để khẳng định chẩn đoán.
Đo FEV1 , sau đó xịt 2 nhát Salbbutamol liều 200mg – 300mg. Sau 30 phút đo lại . Nếu FEV1 tăng trên 15% là test hôì phục phế quản dương tính.

+ Thay đổi theo thời gian trong ngày: theo dõi bằng đo PEF. PEF thay đổi ³20% trong ngày ( sáng, tối ) có giá trị chẩn đoán hen phế quản.

+ Test gắng sức: khi chức năng phổi bình thường làm test đi bộ 6phút ( chú ý không có tiền sử thiếu máu cơ tim mới làm test này ) thấy 50% bệnh nhân hen giảm PEF ít nhất 15% sau đi bộ )

+ Test kích thích: hít Histamin hoặc Methacolin sẽ gây thành cơn hen ở nồng độ thấp hơn rất nhiều so với người bình thường(100mg so với »10.000mg ở người bình thường ). Test này nguy hiểm chỉ làm ở những nơi có kinh nghiệm và bệnh nhân hen không rõ ràng.

Chú ý: một số bệnh nhân bị hen, nhưng chỉ có triệu chứng ho, đặc biệt ho về đêm, nếu nghi ngờ hen có thể làm test hồi phục và điều trị thử .

Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh.

X quang: X-quang ngực cũng có thể được thực hiện để loại trừ hầu hết những nguyên nhân khác gây ra những triệu chứng trên.

Hình ảnh giãn phổi cấp ( trong cơn hen : phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vòm hoành hạ thấp và dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim ).

4. Thể lâm sàng:
4.1. Hen trẻ em:

Cơn khó thở rít hay gặp ở trẻ em đặc biệt là khi có nhiễm vi rút đường hô hấp cấp, 1/3 số bệnh nhân sau này có thể bị hen nhưng thường được chẩn đoán viêm phế quản co thắt. Chẩn đoán như thế dẫn đến điều trị không thích hợp ( dùng kháng sinh + giảm ho ) bệnh nhân dễ chuyển thành thể hen nặng, gây dị dạng lồng ngực, giảm phát triển cơ thể.

Có 2 loại cơ điạ kèm theo thở rít ở trẻ em:
+ Không có cơ địa dị ứng chỉ bị thở rít khi có nhiễm vi rút đường hô hấp, khi trẻ lớn hơn, đường thở của trẻ phát triển, thì tự khỏi.

+ Cơ địa dị ứng: cũng bị khó thở nặng hơn khi có nhiễm vi rút đường hô hấp nhưng sẽ bị hen ở suốt thời kỳ trẻ con ( nhóm này thường bị kèm theo các bệnh dị ứng như : eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với các thức ăn hoặc dấu hiệu khác của dị ứng ). Cả hai nhóm trên nếu điều trị tích cực như hen đều có kết quả tốt.

4.2. Hen gắng sức:
Có cơ chế giống như bệnh nhân phải thở khí lạnh và khô làm tăng áp lực thẩm thấu của đường hô hấp; khí lạnh và khô kích thích gây co thắt đường thở tăng các yếu tố hoá ứng động N và Histamin. Có thể tránh hen do gắng sức bằng thở khí ấm và ẩm khi gắng sức, hoặc dùng thuốc kích thích b2 trước khi gắng sức.

4.3. Hen nghề nghiệp:

Một số trường hợp bị hen khi tiếp xúc với bụi ô nhiễm do nghề nghiệp như: công nhân ở xưởng cao su, tiếp xúc với Epoxy , công nhân ở xưởng gỗ , bánh mì, sản xuất một số thuốc và sản phẩm sinh học, bông, vải, sợi…

Chẩn đoán hen nghề nghiệp khi một công nhân có thể tạng Atopy chưa từng bị hen, rất dễ bị hen nghề nghiệp, khi công tác ở một số nghề như đã nói ở trên, thường bị cơn hen ở cuối ngày làm việc hoặc buổi tối sau khi làm việc về, đỡ khó thở sau khi được nghỉ cuối tuần.

5. Biến chứng:
– Cấp tính: hen ác tính, tâm phế cấp , tràn khí màng phổi.
– Mạn tính: khí phế thũng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn.

6.Chẩn đoán:
6.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng ( lâm sàng là chủ yếu ).

Đánh giá độ nặng của cơn. Cơn hen sẽ được chia ra làm các độ: nhẹ, trung bình, nặng. Sự phân độ này dựa trên một số yếu tố sau:

  • Độ nặng và thời gian kéo dài của triệu chứng.
  • Mức độ tắc nghẽn đường thở.
  • Cơn hen có làm cản trở những sinh hoạt hằng ngày hay không.

Cơn nhẹ và trung bình thường bao gồm những triệu chứng sau, có thể diễn tiến từ từ:

  • Co nặng ngực
  • Ho hoặc khạc đàm
  • Khó ngủ hoặc ngủ không ngon.
  • Khò khè.

Cơn nặng ít gặp hơn. Thường bao gồm những triệu chứng sau:

  • Không thở được
  • Nói khó
  • Căng xiết cơ cổ
  • Môi và giường móng có màu xám nhẹ hoặc xanh.
  • Lồng ngực im lặng – không có tiếng rít khi hít vào hay thở ra.


PHÂN ĐỘ NẶNG NHẸ CỦA HEN PHẾ QUẢN

  • Bậc 1 (Nhẹ – không liên tục): tần số xuất hiện cơn hen không quá 2 lần/tuần và triệu chứng về đêm không quá 2 tuần/tháng. Cơn hen kéo dài không quá vài giờ. Độ nặng của cơn thay đổi nhưng không có triệu chứng giữa các cơn.
  • Bậc 2 (Nhẹ – liên tục): tần số xuất hiện cơn hen nhiều hơn 2 lần/tuần nhưng không phải hằng ngày, triệu chứng về đêm nhiều hơn 2 lần/tháng. Cơn hen đôi khi có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày.
  • Bậc 3 (Trung bình – liên tục): tần số xuất hiện cơn hen và triệu chứng về đêm nhiều hơn 1 lần/tuần. Cơn hen xảy ra với cường độ nặng hơn và ít nhất là 2 lần/tuần và có thể kéo dài hằng ngày. Cần phải sử dụng thuốc tác dụng nhanh và thay đổi sinh hoạt hằng ngày.
  • Bậc 4 (Nặng – liên tục): cơn hen xảy ra thường xuyên, triệu chứng về đêm xảy ra liên tục và làm giới hạn những sinh hoạt hằng ngày.

Một bệnh nhân bị hen mức độ nhẹ hoặc trung bình cũng có thể bị lên cơn hen nặng. Độ nặng của hen có thể thay đổi theo thời gian trở nên tốt hơn hoặc xấu hơn

6. 2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

Khởi phát muộn ( sau 40 tuổi ), có tiền sử hút thuốc nhiều năm, hoặc tiếp xúc với bụi khói, không có tiền sử gia đình bị hen, bệnh nhân không có tiền sử dị ứng. Bệnh sử ho khạc mạn tính, khó thở khi gắng sức đôi khi có khó thở thành cơn. Chức năng hô hấp: có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp không hồi phục. Test hồi phục phế quản âm tính.

6.2.2. Hen tim:
Ở người có hẹp van hai lá, hở động mạch chủ, suy tim trái. Do ứ máu ở phổi về ban đêm, xung huyết, phù nề, kích thích gây co thắt cơ phế quản.
Triệu chứng: có cơn khó thở về đêm, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, đờm bọt hồng, Xquang phổi: hình ảnh phổi tim, điều trị lợi tiểu, chống suy tim thì đỡ khó thở.

6.2.3. Các bệnh hiếm gặp khác:
. Histeria thể hen: là một bệnh lý tâm thần.
. Viêm phổi kẽ ở người nuôi chim
. Chít hẹp phế quản do u, tắc nghẽn đường thở trên do viêm hoặc u thanh quản.

7. Điều trị:

7.1. Chống co thắt phế quản:

  • Thuốc thuộc nhóm Methylxanthin: Là nhóm thuốc có tính chất hóa học tương tự như như caffein. Methylxanthine là thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài. Đã từng có thời gian methylxanthine được dùng phổ biến để điều trị hen. Ngày nay, vì những tác dụng phụ tương tự như caffein biểu hiện một cách rõ rệt nên chúng ít được dùng hơn. Một số loại methylxanthine bao gồm Theophylline và aminophylline.
    • Theophylin, viên 0,1g uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn;
    • Synthophylin ống 0,24g pha Glucose 20% 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm , cứ 2-4 giờ có thể tiêm nhắc lại một lần. Nếu phải dùng từ 2 ống trở lên, thì truyền tĩnh mạch.
  • Thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn (Thuốc kích thích beta 2 Adrenergic) là loại thuốc được dùng phổ biến nhất trong nhóm này. Thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn dạng xịt cho tác dụng rất nhanh chóng, trong vòng vài phút, giúp khai thông đường thở và tác dụng thường kéo dài trong 4 giờ. Albuterol (Proventil, Ventolin) thường được dùng nhiều nhất.
    • Salbutamol, Ventolin, Terbutalin, ( Bricanyl ) …dùng dạng uống, khí dung, tiêm. VD: Ventolin xịt 1-3 nhát / lần khi lên cơn. Hoặc:
    • Salbutamol 0,02g 1-3 viên / lần uống khi nên cơn.
  • Thuốc đồng vận beta tác dụng kéo dài: loại thuốc này có tính chất hóa học tương tự như adrenaline, một loại hormon được sản xuất bởi tuyến thượng thận. Thuốc đồng vận beta tác dụng kéo dài dạng xịt giúp giữ thông đường thở trong vòng 12 giờ hoặc hơn. Nó làm giãn các cơ của đường thở, giãn đường thở và giảm sức đề kháng của luồng khí thở ra, giúp thở dễ hơn. Chúng cũng giúp giảm viêm, nhưng không có tác dụng trên nguyên nhân thật sự của cơn hen. Tác dụng phụ của loại thuốc này là nhịp tim nhanh và run.
  • Thuốc kháng Cholinergic: thuốc kháng cholinergic dạng xịt giúp mở thông đường thở, tương tự với tác dụng của thuốc đồng vận beta. Thuốc kháng cholinergic dạng xịt cho tác dụng hơi chậm hơn đồng vận beta nhưng tác dụng lại kéo dài hơn, thường được dùng chung với đồng vận beta để cho hiệu quả cao hơn là sử dụng một mình. Ipratropium bromide ( Atrovent ) xịt, hoặc dùng dạng phối hợp với Fenotenol ( Berodual )
  • Dự phòng cơn hen về đêm: Theostast,Salmeterol(tác dụng kéo dài 8-12giờ ).

7.2. Chống viêm:

Corticoid dạng hít là loại thuốc chính trong nhóm này. Chúng có tác dụng cục bộ tập trung trên đường thở, với rất ít phản ứng phụ xảy ra ở ngoài phổi. Một số loại thuốc thuộc loại này là: Beclomethasone (Vancenase, Beclovent) và triamcinolone (Nasacort, Atolone).

  • Prednisolon 5mg uống khởi đầu 6 viên / ngày ,sau đó cứ 4 ngày giảm dần 1 viên.
  • Methyl Prednisolon dạng tiêm truyền ( Hydrococtison Hemisucinat 100 mg )
  • Cortiocid tại chỗ: Becotid, Pulmicort, Sertide dùng dạng xịt hút hoặc khí dung.

7. 3. Nhóm chống dị ứng:

  • Zaditen: 1 mg, 2v / ngày. Hoặc các thuốc kháng Histamin tổng hợp.
  • Natri Cromolyn là một loại thuốc khác có thể dùng để phòng ngừa sự phóng thích những chất hóa học gây ra quá trình viêm có liên quan đến hen. Loại thuốc này đặc biệt hữu ích cho những người lên cơn hen do tiếp xúc với một số chất gây dị ứng. Khi được sử dụng thường xuyên trước khi tiếp xúc với các dị ứng nguyên, Natri Cromolyn có thể ngăn ngừa tiến triển thành cơn hen. Tuy nhiên, không dùng loại thuốc này nếu như cơn hen đã khởi phát.
    • Sodium Cromoglycat ( Intal ): dạng khí dung xịt 4 lần / ngày. Thường có tác dụng tốt ở trẻ em. Tác dụng dự phòng hen.

7.4. Kháng sinh:
Khi bội nhiễm, nhưng tránh dùng các thuốc dễ gây dị ứng ( Penixilin )

7.5.Khi cấp cứu:
Ngoài các thuốc trên , cần cho thở oxy, long đờm, giảm ho, truyền dịch , trợ tim mạch. Đặc biệt dùng Corticoid liều cao. Nếu cần cho thở máy.

7.6. Các biện pháp điều trị khác:
– Đông y: cây ớt rừng, viên hen TH12 , mật lợn…
– Các biện pháp can thiệp: cấy chỉ Catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc vỏ cuống phổi ( ít làm )…

8.SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NHƯ THẾ NÀO

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản, làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản. HPQ được chia thành nhiều mức độ khác nhau (từ bậc 1 đến bậc 4). Ở mỗi mức độ bệnh, bệnh nhân đều có thể xuất hiện cơn hen cấp tính nặng đe dọa tử vong, do vậy việc điều trị HPQ cần được tuân thủ chặt chẽ theo đúng mức độ bệnh.

Sự co thắt phế quản trong bệnh HPQ không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Từ 1996 WHO đã đưa ra phác đồ điều trị hen 4 bậc từ nhẹ (bậc 1) cho tới nặng (bậc 4), bao gồm điều trị cắt cơn (điều trị triệu chứng) và điều trị dự phòng (lâu dài) trong đó điều trị dự phòng là chính.

Để điều trị cắt cơn thường dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh. Đó là các thuốc kích thích bêta 2 giao cảm (có các dạng uống, tiêm, khí dung và xịt), thường dùng nhất hiện nay là Ventolin.

– Để điều trị dự phòng: Đối với hen nhẹ kéo dài, trung bình và nặng (bật 2, 3, 4) thì bên cạnh thuốc giãn phế quản như trên cần dùng thêm các thuốc Corticoide hàng ngày, nhằm kháng viêm, chống co thắt và xuất tiết dịch nhờn (đờm). Các thuốc này cũng có dạng uống, tiêm, khí dung và xịt.

Hiện nay, phác đồ điều trị hiệu quả nhất được hướng dẫn áp dụng phổ biến toàn cầu là phối hợp Salmeterol với Fluticason (Seretide) thuốc giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện chức năng phổi, giảm tần suất các đợt cấp và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.
Phân loại mức độ hen phế quản

Dựa theo sự xuất hiện của các triệu chứng HPQ ban ngày, ban đêm mà bệnh được chia thành 4 bậc như sau:

  1. Bậc 1 (thỉnh thoảng, từng lúc): Các triệu chứng HPQ xảy ra vào ban ngày dưới 1 lần/tuần, giữa các cơn không có triệu chứng và người bệnh vẫn lao động bình thường. Triệu chứng HPQ về đêm dưới 2 lần/tháng.
  2. Bậc 2 (nhẹ, kéo dài): Các triệu chứng hen xuất hiện ban ngày 1 lần hoặc trên 1 lần/tuần nhưng dưới 1 lần/ ngày. Các triệu chứng về đêm trên 2 lần/ tháng.
  3. Bậc 3 (trung bình, kéo dài): Các triệu chứng HPQ xuất hiện vào ban ngày xảy ra hằng ngày. Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường. Các triệu chứng về đêm trên 1 lần/tuần.
  4. Bậc 4 (nặng, kéo dài): Các triệu chứng HPQ ban ngày dai dẳng thường xuyên, hạn chế hoạt động thể lực, các triệu chứng về đêm thường có.

Sử dụng các thuốc điều trị hen tùy theo mức độ nặng của bệnh. Người ta thường dùng các thuốc giãn phế quản và corticoid theo 4 cách: dạng hít, khí dung, đường uống và đường tiêm.

  • Các thuốc cường beta 2 (b2) tác dụng ngắn (trong 4-6 giờ) như fenoterol, salbutamol, terbutalin…
  • Các thuốc cường b2 tác dụng kéo dài như formoterol, salmeterol dạng hít, thời gian tác dụng trên 12 giờ, thuốc kháng cholinergic (ipratropium bromid) dạng hít và khí dung, thời gian tác dụng 6-8 giờ.
  • Ngoài ra có thể kết hợp thuốc cường b2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic dạng hít như fenoterol với ipratropium bromid hoặc salbutamol với ipratropium, thời gian tác dụng của thuốc từ 6 -8 giờ.
  • Nhóm methylxanthin gồm các thuốc như aminophylin dạng viên nén hoặc dạng tiêm, theophylyn dạng viên nén, thời gian tác dụng thuốc thay đổi, tới 24 giờ với dạng viên thải chậm.
  • Nhóm glucocorticosteroid dạng hít như beclomethason, fluticason dạng hít, budesonid dạng khí dung.
  • Kết hợp thuốc cường b2 tác dụng kéo dài và glucocoticosteroid dạng hít như formoterol với budesonid (symbicort), hoặc salmeterol với fluticason (seretide).
  • Thuốc glucocorticosteroid đường toàn thân: prednison, methylprednisolon dạng viên nén, dạng tiêm.

Đối với tất cả các mức độ của bệnh ở người lớn và trẻ em trên 5 tuổi dùng kết hợp thuốc kiểm soát cơn hằng ngày với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, không nên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh quá 3- 4 lần/ngày.

– Bậc 4: Thuốc dự phòng lâu dài dùng hằng ngày corticoid dạng hít (như beclomethason dipropionat), thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: thuốc cường b2 tác dụng kéo dài, và/hoặc theophylin phóng thích chậm, và/hoặc viên hay sirô thuốc cường b2 tác dụng kéo dài (dạng viên phóng thích chậm như salbutamol, terbutalin…; dạng hít đơn thuần như salmeterol, hoặc kết hợp salmeterol với fluticason; formoterol với budesonid; thuốc dạng viên hoặc sirô corticoid dùng lâu dài).

– Bậc 3: Corticoid dạng hít.
+ Thuốc giãn phế quản tác dụng dài: thuốc cường b2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/hoặc theophylin phóng thích chậm và/hoặc sirô thuốc cường b2 tác dụng kéo dài (thuốc cường b2 tác dụng kéo dài khi phối hợp với corticoid liều thấp đem lại sự kiểm soát triệu chứng hiệu quả hơn so với chỉ tăng liều corticoid đơn thuần).
+ Viên hoặc sirô corticoid dùng lâu dài.

– Bậc 2: Corticoid dạng hít hoặc theophylin phóng thích chậm.

– Bậc 1: Không cần điều trị. Khi cần điều trị triệu chứng có thể dùng thuốc cường b2 – adrenergic dạng hít. Cường độ điều trị phụ thuộc mức độ nặng của cơn. Có thể hít 3-4 lần/ngày. Khi phải dùng trên 10 lần/ngày chứng tỏ hen chưa kiểm soát được và phải đi khám ngay. Thuốc cường b2 dạng hít trước khi hoạt động thể lực hoặc tiếp xúc với dị nguyên.

Đối với các bậc 2, 3, 4 ngoài điều trị chủ yếu như trên, có thể dùng thuốc cường b2 – adrenegic dạng hít – tác dụng nhanh khi cần để điều trị triệu chứng.

Đối với tất cả các bậc khi cơn hen đã được kiểm soát và duy trì ít nhất 3 tháng, cần xem xét giảm bậc điều trị để tìm ra liều thuốc thấp nhất có thể kiểm soát được hen.

9. XỬ TRÍ HEN ÁC TÍNH

Nguyên tắc: Phải khẩn trương, cấp cứu ngay tại nhà và tiếp tục trên đường đi đến viện.

Bóp bóng qua mặt nạ với ôxy 100%. Nhanh chóng đặt nội khí quản để tiến hành thở máy qua nội khí quản. Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân ngừng tuần hoàn, cần tiến hành mở khí quản cấp cứu.

Các thuốc giãn phế quản

– Salbutamol 5mg, pha dung dịch natriclorua 0,9% hoặc glucoza 5% truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện hoặc dây truyền dịch thông thường 0,5mg/giờ (0,1-0,2 microgam/kg/phút). Tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần, đến khi có hiệu quả. Có thể tăng đến 4mg/giờ.

Có thể dùng thay cho thuốc cường bêta 2 là epinephrin (adrenalin) 0,3 microgam pha loãng 1/10 truyền tĩnh mạch. Có thể nhắc lại sau 5 phút. Nếu chưa đạt hiệu quả thì truyền tiếp adrenalin tĩnh mạch liên tục với tốc độ khởi đầu 0,2-0,3 microgam/kg/phút.

– Corticoid: Methyl prednisolon 40mg, tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần.

Các biện pháp phối hợp: Truyền dung dịch hoặc uống nhiều nước. Chống bội nhiễm, dùng kháng sinh nhóm macrolid và quinolon. Không dùng penicillin.

Nếu điều trị không kết quả, phải chuyển bệnh nhân đến khoa điều trị tích cực.

Trong thực tế thường phải cấp cứu ngay tại nhà. Vì không có sẵn máy móc, trong khi chờ đợi xe cấp cứu đến, có thể cho bệnh nhân dùng bình xịt ventolin, tiêm 1/3 ống adrenalin vào dưới da, tiêm aminophillin với dung dịch glucoza vào tĩnh mạch chậm 10-20 phút. Nếu ngừng thở thì làm hô hấp nhân tạo, hà hơi thổi ngạt.

Đối với những người có nguy cơ đe dọa xuất hiện HAT cần phải điều trị tích cực theo chỉ dẫn của bác sĩ. Loại bỏ các yếu tố dẫn đến HAT như đã nêu trên. Khi có biểu hiện cơn khó thở liên tục, kéo dài, tăng liều thuốc điều trị mà không có hiệu quả thì phải nhập viện để kịp thời cấp cứu.

10.THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
– Có hai cách tiếp cận để đạt được sự kiểm soát bệnh hen:
+ Thiết lập nhanh chóng sự kiểm soát bằng dùng liều cao hơn so với độ nặng của hen (ví dụ thêm một đợt ngắn prednisolon hoặc liều cao corticoid dạng hít), sau đó trở về bậc thấp hơn.
+ Hoặc bắt đầu điều trị ở bậc phù hợp nhất với tình trạng nặng của bệnh hen và sang bậc cao hơn nếu cần thiết.
– Nâng bậc nếu kiểm soát không đạt được và không ổn định.
– Thông thường đạt được sự cải thiện sau 1 tháng điều trị. Tuy nhiên ở những trường hợp không đạt được sự cải thiện, trước hết cần xem lại kỹ thuật hít thuốc của bệnh nhân, sự kiên trì tuân thủ điều trị và tránh các yếu tố khởi phát.
– Giảm bậc: Nếu kiểm soát được ổn định trong 3 tháng, sẽ giảm bậc điều trị : Mục đích giảm điều trị đến liều cần thiết duy trì được sự kiểm soát.
– Xem lại việc điều trị mỗi 3-6 tháng sau khi bệnh hen đã được kiểm soát. Khám bác sĩ chuyên khoa về hen khi có bệnh lý phối hợp phức tạp (ví dụ viêm xoang), khi người bệnh không đáp ứng với phương pháp điều trị tối ưu hoặc khi phải điều trị ở bậc 3 và 4.

11.PHÒNG NGỪA

Bạn cần phải biết cách phòng ngừa và hạn chế sự xuất hiện của cơn trong tương lai

Nếu cơn hen xảy ra do những tác nhân gây dị ứng, nên tránh chúng hết mức có thể.

Tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện. Đây là điều tối quan trọng. Mặc dùng những triệu chứng của cơn hen cấp có thể đã hết sau khi được điều trị đúng cách nhưng bệnh hen thì không bao giờ khỏi được.

12.TIÊN LƯỢNG

Hầu hết những bệnh nhân hen có thể kiểm soát được tình trạng của mình nếu hợp tác tốt với bác sĩ và tuân thủ chế độ điều trị một cách cẩn thận.

Những bệnh nhân không đến khám hoặc không tuân thủ đúng điều trị thường sẽ bị nặng hơn và bị suy giảm các chức năng bình thường của mình

THAM KHẢO

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s