BỆNH ÁN THẤT MIÊN – THỂ TÂM THẬN DƯƠNG HƯ

I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ DIỄM
-Giới: Nữ
-Tuổi: 31
-Địa chỉ: 131 Trần Phú, Huế
-Nghề nghiệp:
-Ngày giờ vào viện: 8 giờ 20 phút ngày 09/04/2009
-Số vào viện: 215
-Lí do vào viện: Đau đầu, mất ngủ
-Ngày thăm khám: ngày 10/04/2009
-Ngày làm bệnh án: ngày 12/04/2009

II.BỆNH SỬ

1.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát hơn một năm với tình trạng đau đầu âm ỉ, mất ngủ, khó vào giấc ngủ, dễ thức giấc, dễ hồi hộp, dễ hốt hoảng, thỉnh thoảng có cảm giác đánh trống ngực. Bệnh nhân đã điều trị tây y nhiều lần nhưng không đỡ nên xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.

Thăm khám khi vào viện:
 Mạch 70 lần/phút
 Nhiệt độ 370C
 Huyết áp 110/70 mmHg
 Cân nặng 50kg
 Chiều cao 1m60
 Nhịp thở 18 lần/phút
 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 Người mệt mỏi, yếu sức
 Đau đầu âm ỉ vùng đỉnh
 Mất ngủ, dễ hồi hộp, dễ hốt hoảng, đánh trống ngực
 Không ho, không khó thở
 Nhịp tim đều, không nghe tiếng tim bệnh lý
 Bụng mềm, không chướng
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:
-Bản thân: không mắc các bệnh khác
-Gia đình: không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I.Vọng:
-Còn thần, người mệt mỏi, yếu sức
-Thể trạng trung bình, da lông nhuận,
-Không phù thủng
-Cơ nhục bình thường, không teo cơ.
-Sắc mặt kém tươi, sắc môi nhợt.
-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng

II.Văn:
-Tiếng nói nhỏ yếu, biếng nói
-Thở bình thường, hơi thở không hôi
-Không ho, không nấc, không nôn mửa

III.Vấn:
-Sợ lạnh, sợ gió, thích ấm, không sốt
-Không tự hãn, không đạo hãn
-Ăn uống bình thường, nhưng không ngon miệng, không thèm ăn
-Không khát nước
-Tiểu trong nhiều, tiểu đêm nhiều lần (2 lần), không tiểu khó, không rát buốt
-Đại tiện phân sệt, kê minh tiết tả
-Đau đầu vùng đỉnh âm ỉ, đau mỏi lưng
-Không ù tai
-Hồi hộp, dễ sỡ hãi, đánh trống ngực, hễ động thì hồi hộp, không đau bụng, khó chịu vùng ngực, không ho suyễn
-Mất ngủ, khó vào giấc ngủ, ngủ không sâu, dễ thức giấc
-Kinh nguyệt bình thường

IV.Thiết:
-Mạch tế nhược
-Người lạnh, chân tay lạnh, lòng bàn tay chân lạnh
-Bụng không u cục, thiện án

V.Biện chứng luận trị
• Lý chứng
o Bệnh ở tạng phủ Tâm, Thận
• Hàn chứng:
o Sắc mặt không tươi, sắc môi nhạt
o Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt
o Tiểu trong, nhiều, tiểu đêm nhiều
o Kê minh tiết tả, đại tiện phân sệt
o Người lạnh, chân tay lạnh, lòng bàn tay chân lạnh, sợ lạnh, thích ấm
• Hư chứng
o Bệnh mắc đã lâu
o Người mệt mỏi, yếu sức
o Sắc mặt không tươi, sắc môi nhạt
o Tiếng nói nhỏ yếu, biếng nói
o Thiện án
o Mạch tế

• Chẩn đoán bệnh danh : Thất miên (Bất mị)
• Chẩn đoán bát cương : Lý hư hàn
• Chẩn đoán tạng phủ : Tâm Thận
• Chẩn đoán nguyên nhân: Nội nhân (Bi, Tư)
• Pháp điều trị : Ôn bổ thận dương, dưỡng tâm an thần, định chí

Chẩn đoán bát cương ở đây là lý hư hàn. Lý là do bệnh liên quan đến tạng tâm, thận. Tâm với biểu hiện mất ngủ, hồi hộp, dễ sợ hãi, hốt hoảng, đánh trống ngực, hễ động thì hồi hộp, sắc mặt nhợt. Thận với biểu hiện đau mỏi lưng, tiểu đêm nhiều lần, kê minh tiết tả, sợ lạnh, người lạnh, tay chân lạnh, lòng bàn tay chân lạnh. Hư là do bệnh mắc tương đối lâu kèm biểu hiện người mệt mỏi, yếu sức, tiếng nói nhỏ, biếng nói, sắc mặt không tươi, sắc môi nhợt, và mạch Tế. Hàn Sắc mặt không tươi, sắc môi nhạt, chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, tiểu trong, nhiều, tiểu đêm nhiều, kê minh tiết tả, đại tiện phân sệt, người lạnh, chân tay lạnh, lòng bàn tay chân lạnh, sợ lạnh, thích ấm.

Chứng thất miên, bất mị thường liên quan đến các tạng phủ Can Đởm Tâm Tỳ và Thận trong đó chủ yếu là tạng Tâm và Can.

Tâm chủ ngũ tạng, công năng sinh lý của nó chủ yếu ở 2 phương diện chủ về thần minh và chủ về huyết mạch. Tâm chủ thần minh. Thiên ‘Tuyên Minh Ngũ Khí’ (TVấn 23) ghi : ‘Tâm tàng thần”, các hoạt động về tinh thần, ý thức, tư duy có liên hệ đến Tâm. Khi Tâm khí hư thì tinh thần, ý thức, hoạt động tư duy bao gồm cả công năng của thần chí, tình chí và ngôn ngữ bị chướng ngại, như thiên Bản thần sách Linh khu nói” Tâm khí hư thì bi, Thần thương thì sợ hãi, cho nên xuất hiện các chứng hồi hộp không yên, mất ngủ hay quên, tinh thần hoảng hốt…

Can chứa huyết và tàng hồn, chủ sơ tiết. Ban ngày, huyết chu du khắp cùng cơ thể để dinh dưỡng cho các khí quan tạng phủ, ban đêm huyết phải quy về Can để dưỡng hồn. Trái lại can huyết bất túc, can mất sự nuôi dưỡng thì sơ tiết kém, ban đêm huyết không quy về Can, thần thức không được nuôi dưỡng, hồn không có ẩn náu sẽ sinh ra chóng mặt, hoa mắt, mất ngủ hay mê, sợ hãi…

Vì vậy tất cả các bệnh lý ở các tạng khác cuối cùng sẽ ảnh hưởng đến 2 tạng Tâm và Can làm cho Tâm không tàng thần, Can không tàng hồn dẫn đến thất miên, bất mị.

Thất miên (bất mị) trên bệnh nhân này liên quan đến tạng Tâm và Thận, chứng hậu ở đây là Tâm Thận dương hư. Tâm Thận dương hư là chỉ phần dương của Tâm Thận bất túc, mệnh môn hỏa suy mất sự sưởi ấm đến nỗi hình thành các chứng hậu âm hàn thịnh ở trong, huyết đi bị ứ trệ, thủy thấp ứ đọng.

Hư chứng biểu hiện người mệt mỏi, yếu sức, tiếng nói nhỏ, biếng nói, sắc mặt không tươi, sắc môi nhợt, và mạch Tế. Dương hư sinh ngoại hàn biểu hiện sợ lạnh, người lạnh, tay chân lạnh, lòng bàn tay chân lạnh, chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng ướt, không khát, thích ấm, tiểu trong nhiều, đại tiện phân sệt, kê minh tiết tả.

Tâm dương hư biểu hiện mất ngủ, hồi hộp, hễ động thì hồi hộp, dễ sợ hãi, hốt hoảng, đánh trống ngực, khó chịu vùng ngực, sắc mặt nhợt kèm biểu hiện chứng hàn là do dương khí bất túc, thủy ẩm nghịch lên gây nên, sách Thương hàn minh lý luận viết: “Nếu là đình ẩm là do nước ứ đọng ở dưới Tâm, Tâm chủ hỏa mà sợ Thủy, nước đã ứ động ở trong Tâm tự thấy không yên mà thành sợ sệt”. Mặt khác Tâm dương bất túc không có khả năng thúc đẩy huyết gây nên chứng trạng khó chịu vùng ngực.

Thận dương hư biểu hiện đau mỏi lưng, tiểu đêm nhiều lần, kê minh tiết tả, kèm biểu hiện chứng hàn, tứ chi quyết lạnh….

Tóm lại, tâm thận dương hư ảnh hưởng đến tạng tâm và can làm cho tâm không tàng thần, can không tàng hồn gây nên thất miên (bất mị).

Nguyên nhân thất miên ở đây là do nội thương thất tình mà chính là tư và bi. Hoạt động tình chí của con người có quan hệ mật thiết với tạng phủ khí huyết: Sự biến hóa của tạng phụ ảnh hưởng đến biến hóa của tình chí và ngược lại thất tình quá mức cũng gây tổn hại cho nội tạng tương ứng. Tư và bi quá mức sẽ tổn thương trực tiếp đến tạng phủ tương ứng là Tỳ và Phế . Tỳ chủ tư, tư quá mức thương Tỳ, Phế chủ bi, bi quá mức thương Phế. Tuy nhiên trên lâm sàng không hoàn toàn tuyệt đối như vậy vì cơ thể là một chỉnh thẻ hữu cơ. Sách Linh khu-khẩu vấn viết: “Vì bi thương sầu ưu nên Tâm động, Tâm động thì lục phủ ngũ tạng đều bị ảnh hưởng”. Trương Giới Tân trong “Loại kinh” viết: “Tâm là đại chủ của lục phủ ngũ tạng, kiêm cai quản hồn phách và ý chí, nên ưu động đến Tâm thì Phế ứng, tư động đến Tâm thì Tỳ ứng, nộ động đến Tâm thì Can ứng, khủng động đến Tâm thì Thận ứng cho nên ngũ chí đều lấy Tâm làm đại diện”. Điều này cho thấy Tâm là đại chủ của lục phủ ngũ tạng, nơi cư trú của tinh thần, nơi phát sinh của thất tình, nên thất tình quá mức đầu tiên hại đến Tâm thần, sau đó ảnh hưởng đến các tạng phủ khác để gây bệnh. Trên bệnh nhân này sự lo lắng suy nghĩ và buồn rầu quá mức đã ảnh hưởng đến Tâm mặc dù chưa có biểu hiện thương tổn trực tiếp đến tạng Tỳ và Phế và vì vậy gây nên bệnh cảnh thất miên bất mị.

Vì vậy pháp điều trị ở đây là ôn bổ thận dương, dưỡng tâm an thần, định chí. Dùng bài Bát vị quế phụ thang gia giảm.

VI.Điều trị
1.Pháp điều trị: Ôn bổ thận dương, dưỡng tâm an thần, định chí
2.Châm cứu:
1) Ôn bổ Thận dương: Mệnh môn, Thận du, Quan nguyên, Khí hải
2) Hư tắc bổ: Âm cốc, Thái khê, Thiếu Phủ, Thần môn, Tam âm giao
3) Hư bổ mẫu: Phục lưu, Thiếu xung, Kinh cừ, Đại đôn
4) Nguyên lạc: Bổ Thái khê, tả Phi dương, bổ Thần môn, tả Chi chính
5) Du mộ: Thận du (Bq.23 Du huyệt), Kinh môn (Đ.25 mộ huyệt), Tâm du, Cự khuyết (Nh.14)
6) Bát mạch giao hội: Công tôn – Nội quan, Liệt khuyết – Chiếu hải
7) An miên 1, An miên 2, Bách hội, Tứ thần thông
8) Nhĩ châm: vùng nội tiết, vùng Tâm, Thần môn

2.Thuốc:
Bài Bát vị quế phụ thang gia giảm (Thận khí hoàn)
1. Thục địa 32g
2. Sơn thù 16g
3. Hoài sơn 16g
4. Đan bì 12g
5. Phục linh 12g
6. Trạch tả 12g
7. Nhục quế 4g
8. Phụ tử chế 4g
9. Viễn chí 6g
10. Toan táo nhân 6g

• Nhục quế, Phụ tử chế: ôn bổ Thận dương.
• Thục địa Bổ huyết, tư âm bổ thận.
• Sơn thù Bổ Can Thận, sáp tinh khí, cố hư thoát
• Sơn dược Bổ Tỳ, dưỡng Vị, sinh tân, ích Phế, bổ Thận, sáp tinh.
• Đơn bì Thanh nhiệt lương huyết, hoạt huyết hóa ứ, thanh can hỏa giảm bớt tính ôn của Sơn thù.
• Trạch tả tả thủy tà, thông thủy đạo, thanh tả thận hỏa giảm bớt tính nê trệ của Thục địa.
• Phục linh Bổ tỳ thông thận giao tâm, kiện tỳ trừ thấp giúp Hoài sơn kiện tỳ.

3. Phương pháp bổ trợ:
a.Chế độ sinh hoạt
• Điều dưỡng tinh thần, tránh căng thẳng, ngăn phiền não, sống thoải mái, vô tư.
• Sinh hoạt tình dục điều độ.
• Không làm việc trí óc cũng như lao động chân tay quá sức.
• Tập đi ngủ đúng giờ.
b.Chế độ tập luyện
• Tập thở và thư giản trước khi ngủ: thở 4 thì hoặc thở bụng
• Tập xoa bóp: Xoa tam tiêu, xoa đầu mặt cổ
• Day huyệt Hổ biên, Thất miên, An miên, Tam âm giao
• Xoa bóp bấm huyệt các vùng đầu như Bách hội, Tứ thần thông, các huyệt thuộc kinh Tỳ Vị Thận như trên.
• Tập một môn thể thao vừa sức mình: đi bộ, chạy chậm, bơi lội…
c.Chế độ ăn uống
• Hạn chế gia vị cay nóng, thức ăn nhiều chất dầu mỡ
• Buổi tối nên dùng thức ăn dễ tiêu, không nên ăn quá no
• Trước khi đi ngủ không nên hút thuốc lá, uống cà phê, uống rượu hoặc uống thuốc có tính kích thích.

4 thoughts on “BỆNH ÁN THẤT MIÊN – THỂ TÂM THẬN DƯƠNG HƯ

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s