I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ DIỄM
-Giới: Nữ
-Tuổi: 31
-Địa chỉ: 131 Trần Phú, Huế
-Nghề nghiệp:
-Ngày giờ vào viện: 8 giờ 20 phút ngày 09/04/2009
-Số vào viện: 215
-Lí do vào viện: Đau đầu, mất ngủ
-Ngày thăm khám: ngày 10/04/2009
-Ngày làm bệnh án: ngày 12/04/2009
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát hơn một năm với tình trạng đau đầu âm ỉ, mất ngủ, khó vào giấc ngủ, dễ thức giấc, dễ hồi hộp, dễ hốt hoảng, thỉnh thoảng có cảm giác đánh trống ngực. Bệnh nhân đã điều trị tây y nhiều lần nhưng không đỡ nên xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.
Thăm khám khi vào viện:
Mạch 70 lần/phút
Nhiệt độ 370C
Huyết áp 110/70 mmHg
Cân nặng 50kg
Chiều cao 1m60
Nhịp thở 18 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Người mệt mỏi, yếu sức
Đau đầu âm ỉ vùng đỉnh
Mất ngủ, dễ hồi hộp, dễ hốt hoảng, đánh trống ngực
Không ho, không khó thở
Nhịp tim đều, không nghe tiếng tim bệnh lý
Bụng mềm, không chướng
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
