ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP – TÂY Y

II.ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

  • VKDT là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.
  • Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng và ngoại khoa.
  • Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng.
  • Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các tai biến biến chứng có thể xảy ra.

2. Điều trị nội khoa

2.1. Với thể nhẹ và giai đoạn I

    • Aspirin 1-2g/24h, chia làm nhiều lần.
    • Cloroquin (Delagyl) 0,2-0,4g/24h, uống liên tục kéo dài hàng tháng.
    • Tiêm Hydrocortison acetat vào một vài khớp viêm nhiều.
    • Tăng cường vận động, tập luyện, điều trị bằng các phương pháp vật lý.
    • Tránh ẩm thấp, lạnh, cần làm việc nhẹ.
    • Có thể điều trị kết hợp bằng thuốc Y học cổ truyền.



2.2. Thể trung bình, giai đoạn II

- Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:

  • Aspirin 1-2g/ngày.
  • Indomethacin 25mg x 2-6 viên.
  • Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.
  • Voltaren 25mg x 2-6 viên.
  • Felden 10mg x 1-2 viên.
  • Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v…
  • Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.
  • Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.

- Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không nên dùng kéo dài.

- Các biện pháp khác như thể nhẹ.



2.3. Thể nặng, tiến triển nhiều

    • Corticoid liều cao: Prednisolon 1,5mg/kg/24h, hoặc Hydrocortison 100-200mg tiêm tĩnh mạch, rồi giảm dần liều.
    • Tiêm muối vàng: mỗi tuần 1 lần với liều tăng dần, tổng liều 1,5-2g, uống viên Auranofin 3mg x 2viên/24h trong 3 tháng.
    • Dénicillamin 300mg x 1-2 viên/ngày x 3 tháng.
    • Salazopyrin 500mg x 2-4 viên/ngày kéo dài nhiều tháng.
    • Thuốc ức chế miễn dịch: Endoxan 1-2mg/kg/ngày; Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày; Methotrexat 7-10mg/ngày, mỗi tuần dùng 1 lần trong 3 tháng.
    • Lọc huyết tương: nhằm loại trừ phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu.
    • Tiêm vào trong khớp acid osmic, hoặc một số chất đồng vị phóng xạ (Erbium 169, Phenium 87, Ytrium 90).



3. Điều trị bằng vật lý và phục hồi chức năng

3.1. Điều trị chống viêm giảm đau.

- Nhiệt trị liệu: Dùng nhiệt nóng có tác dụng tăng tuần hoàn, dinh dưỡng tại chỗ, giảm đau chống viêm. Tăng tuần hoàn giúp phân tán các chất trung gian viêm, tăng nuôi dưỡng và hồi phục nhanh tổn thương. Cần chú ý chống chỉ định nhiệt nóng trong trường hợp viêm cấp có sưng nóng, phù nề hoặc tràn dịch khớp. Các phương pháp dùng nhiệt nóng là:

+ Tắm ngâm: nước nóng toàn thân, nước muối, nước lưu huỳnh (H2S), nước phóng xạ Radon, nước khoáng thiên nhiên…

+ Đắp nóng tại khớp: paraffin, túi nhiệt, bùn nóng, cát nóng.

+ Sóng ngắn: dùng liều ấm với những khớp trung bình và lớn hoặc các khớp sâu như cổ tay, khuỷu, vai, cổ chân, gối, háng…

+ Siêu âm: điều trị tại chỗ đau có tác dụng giảm đau, chống thoái hóa do tác dụng cơ học, nhiệt và hóa học. Có thể dùng siêu âm để dẫn thuốc như: các thuốc mỡ chống viêm, chế phẩm Omega 3…

+ Hồng ngoại.

+ Tử ngoại: dùng 3-5 liều sinh lý, mỗi ngày chiếu 300-400cm2. Chiếu kín toàn bộ khớp đau và vùng lân cận, nghỉ 2-3 ngày cho phản ứng đỏ da giảm bớt rồi lại chiếu tiếp. Một đợt 5-6 lần chiếu. Tác dụng giảm đau, chống viêm, giảm mẫn cảm khớp.

+ Khí hậu trị liệu: nên sống ở vùng có khí hậu nhiệt đới.

- Điện trị liệu:

+ Dòng Galvanic đơn thuần hoặc điện di thuốc salicylat, hydrocortison vào khớp để chống viêm.

+ Điện xung: dòng hình sin, dòng TENS, dòng giao thoa.

+ Từ trường: có tác dụng giảm đau và chống thưa xương.

- Xoa bóp: Có tác dụng giảm đau, giảm co cơ, được dùng trong một số trường hợp thoái hóa khớp, viêm dính khớp. Tốt nhất là xoa bóp bằng tay với các động tác xoa, vuốt, day.



3.2. Vận động phục hồi chức năng khớp

3.2.1. Trong giai đoạn viêm cấp:

Viêm khớp có sưng, đau nặng cần bất động khớp để hạn chế viêm phát triển. Tuy nhiên theo quan niệm cũ là phải nghỉ ngơi lâu dài trên giường, như thế sẽ tạo ra các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng và gây thương tật thứ phát. Do đó, cho nghỉ ngơi phải cân nhắc kỹ những điểm lợi và hại. Đối với đau khớp có thể tiến hành nghỉ ngơi như sau:

- Khớp gối và khớp cổ chân bị đau có thể được bó cố định bằng băng thun, người bệnh có thể đi lại được do cử động khớp hông và khớp cột sống thắt lưng để bù trừ thay thế.

- Khớp cổ tay cố định, người bệnh có thể sử dụng khớp khuỷu, vai, bàn và ngón tay.

- Khớp hông, khớp vai là các khớp lớn có tầm vận động rộng rãi cũng phải bất động tương đối, cho vận động nhẹ nhàng các khớp gối, khuỷu, cổ chân, cổ tay, bàn chân, bàn tay.



3.2.2. Khi viêm cấp lui giảm

- Giữ tư thế: là biện pháp quan trọng đối với bệnh nhân viêm khớp, bao gồm các hoạt động sinh hoạt như: nằm, ngồi, đi, đứng.

+ Khi nằm: cần nằm phản cứng hoặc chỉ lót đệm mỏng, gối để thấp, lưng nằm phẳng, không nên dùng gối kê dưới khoeo chân để tránh biến dạng gấp và cứng khớp gối. Trong một ngày bệnh nhân phải nằm sấp ít nhất 2 lần, mỗi lần ít nhất 15 phút, để 2 bàn chân ra mép giường, 2 cánh tay duỗi thẳng về phía đầu.

+ Khi ngồi: nên ngồi trên mặt ghế cứng và lưng tựa thẳng, đặt 2 bàn chân sát lên mặt nền, hông và vai tựa vào thành ghế. Tránh ngồi ghế thấp quá không để khối gối vuông góc, tránh ngồi quá cao để 2 chân duỗi tự do.

+ Khi đứng: đứng dáng vươn lên và đầu thẳng, giữ thẳng khớp hông và gối, làm cho lực phân bố đều lên 2 bàn chân.

+ Khi đi: bước đi dứt khoát không để kéo lê bàn chân, không đi với 2 chân nghiêng kéo rê mặt nền, dáng đi chậm rãi nhẹ nhàng, để 2 tay đu đưa thoải mái bên thân mình, không đi với khớp hông và gối cong gập (đi khom).

- Tập vận động: Cần tập vận động sớm, gồm vận động thụ động, vận động chủ động và vận động có dụng cụ.

+ Cần chú ý: ở giai đoạn này khớp viêm có cấu trúc yếu nên vận động mạnh dễ bị rách, đứt gân cơ, dây chằng. Đồng thời phần đầu xương gần khớp bị loãng xương nên dễ bị gẫy, đặc biệt là các khớp nhỏ như các khớp bàn ngón, khớp đốt ngón rất dễ gẫy ngay cả khi vận động chủ động.

+ Do đó nguyên tắc tập vận động là: tập các động tác phải thận trọng, tăng từ từ. Tập nhẹ nhàng xen lẫn nghỉ ngơi, không tập gắng sức có thể làm đau thêm. Cố gắng khuyến khích người bệnh tự tập để đạt tầm vận động tối đa, tốt nhất là hết tầm vận động.

+ Phương pháp tập: mỗi ngày tập ít nhất 3-5 lần, thời gian đầu có thể chưa có khả năng vận động tới mức tối đa, nhưng mỗi ngày bệnh nhân có thể đạt được tiến bộ tăng dần.

+ Ngoài tập động tác về tầm vận động của khớp, còn phải tập một số động tác để tăng sức cơ. Ví dụ: khi tập vận động khớp háng, khớp gối phải tập động tác tăng sưc cơ tứ đầu đùi và cơ mông lớn. Vì cơ tứ đầu đùi có chức năng duỗi khớp gối cần cho hoạt động đi, đứng, lên cầu thang, đứng dậy khỏi ghế. Cơ mông to có chức năng duỗi hông, chống lại khuynh hướng gấp và phối hợp với cơ tứ đầu đùi để lên cầu thang và đứng dậy khỏi ghế.

- Bất động khớp: Khi tình trạng khớp co rút nhiều  và kéo dài thì phương pháp tập vận động chưa đủ, hoặc không đạt được hiệu quả cần thiết do cấu trúc của các thành phần khớp đã bị tổn thương rút ngắn lại. Khi đó cần dùng một nẹp máng bột để bất động khớp ở mức duỗi tối đa. Sau đó người bệnh vẫn đi lại tập luyện. Một tuần sau ta thay bằng một máng bột có độ duỗi nhiều hơn. Tiếp tục làm thay đổi máng bột nhiều lần cho đến khi khớp lấy lại độ duỗi gần như bình thường để đáp ứng được chức năng của nó.



4. Điều trị ngoại khoa.

- Bóc bỏ màng hoạt dịch.

- Phẫu thuật chỉnh hình khi có biến dạng đứt dây chằng, trật khớp.



III. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY



A. Các điều trị không dùng thuốc:

- Giáo dục sức khỏe.

- Tập luyện.

- Duy trì vận động thường xuyên.



B. Vai trò của Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team)

- Thầy thuốc gia đình và hoặc bác sĩ đa khoa khu vực.

- Bác sĩ chuyên khoa Khớp.

- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, y tế cộng đồng…

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.



C. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment)


1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa Khớp)

- Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID).

- Và / hoặc Thuốc giảm đau đơn thuần.

- Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì:

  • Gây khó khăn cho chẩn đoán
  • Gây lệ thuộc thuốc (Cortico-dependant)

2. Khám chuyên khoa khớp

- Khi chưa có chẩn đoán xác định: tiếp tục theo dõi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.

- Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:

  • Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…
  • Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng một thuốc kháng viêm NSAID hoặc Corticosteroid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và / hoặc không kiểm soát được bằng NSAID). Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày: loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc Corticosteroid…
  • Dùng Corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng  Corticosteroid toàn thân.

- Chọn lựa một thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMARD) phù hợp :

  • Bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là: Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine hoặc Auranofin hoặc Methotrexate.
  • Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rộng nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp(+)…, các thuốc được chọn đầu tiên nên là Methotrexate. Các thuốc khác có thể chọn là : Muối vàng chích hoặc  Sulfasalazine hoặc Cyclosporine).
  • Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated polyarthritis) cần được theo dõi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.
  • Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy)

- Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMARD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.

  • Corticosteroid toàn thân nếu biểu hiện viêm nặng nề và / hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).
  • Liều lượng 20 mg/ngày, đường uống (đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường chích).
  • Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, phụ thuộc corticosteroid …)
  • Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng  Corticosteroid toàn thân.
  • Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Cần chú ý các tương tác bất lợi của NSAID với các thuốc nhóm DMARD, đặc biệt Methotrexate.

- Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ  (Risk – groups)

Bệnh nhân có thai

  • NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
  • Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.
  • DMARD:

q       Có thể dùng nếu cần: Muối vàng, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Cyclosporine.

q       Chống chỉ định :

  • Azathioprine   (trừ khi thật cần thiết)
  • Methotrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai)
  • Cyclophosphamide, Chlorambucil (ngưng ít   nhất 3 tháng trước khi  có ý định có thai)

Bệnh nhân đang cho con bú

  • NSAID : có thể dùng Ibuprofen
  • Corticosteroid : dùng liều thấp  < 20 mg/ngày
  • DMARD :  Có thể sử dụng Hydroxychloroquine

Dùng nhưng thận trọng: Muối vàng, Sulfasalazine

Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.

Bệnh nhân có tuổi: cần theo dõi sát và lưu ý các bệnh lý liên quan tới tuổi (chức năng gan, thận, tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc …

  • NSAID: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (Ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.
  • Corticosteroid: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamine D, Calcitriol (Rocaltrol) để phòng ngừa loãng xương.
  • DMARD: Auranofin (muối vàng uống), Sulfasalazine, Hydroxychloroquine và Methotrexate là các thuốc được chọn lựa.

Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em – Juvenile Rheumatoid Arthritis)

  • NSAID: Ibuprofen hoặc Naproxen.
    • Có thể dùng thêm Paracetamol  để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.
    • Corticosteroid (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).

Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế. Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một DMARD.

Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất it khớp.

  • DMARD: Methotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Muối vàng và D-Penicillamine.
  • Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch
  • Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.

Ví dụ : Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch. Kết hợp Methotrexate đường uống.

Điều trị phối hợp: các DMARD với nhau được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:

Methotrexate  + Hydroxychloroquine

  • Methotrexate  + Sulfasalazine + Hydroxychloroquine
  • Methotrexate  +  Cyclosporine
  • Methotrexate  +  Leflunomide
  • Methotrexate  + Mycophenolate Mofetil
  • Methotrexate  + Etanercept (Kháng thụ thể TNF người tái tổ hợp)



IV.THUỐC

Thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh Viêm khớp dạng thấp (Disease Modifying antirheumatic Drugs – DMARDS)

THUỐC LIỀU DÙNG THEO DÕI ĐỘC TÍNH
Hydroxy– choroquine Bắt đầu 400 – 600mg/ngày

Duy trì 200 – 400mg/ngày

Tối đa 6mg/kg/ngày

Khám mắt

Kiểm tra CTM định kỳ mỗi 6 tháng

Bệnh võng mạc, Rash da, không dung nạp đường tiêu hóa, Suy tủy xương, Đổi màu tóc, Bệnh cơ gốc chi
Sulfasalazine Bắt đầu 500mg/ngày

Tăng dần từng 500mg mỗi tuần tiếp theo

Duy trì 2 – 3g/ngày

CTM

Chức năng gan, thận mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 6 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng

Rash da, Viêm gan. Viêm phổi, Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm các tế bào máu, Suy tủy xương, Giảm folate
Muối vàng uống

(Auranofin)

Bắt đầu 6mg/ngày

Duy trì 3 – 9mg/ngày

CTM, Tổng phân tích nước tiểu mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 6 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng Tiêu chảy, Rash da, Viêm miệng, Suy tủy xương, Độc cho thận
Muối vàng chích bắp Liều thử 10mg (tuần 1)

Sau đó 20mg (tuần 2)

Sau đó 50mg mỗi tuần

Duy trì 50mg mỗi 2 – 4 tuần

CTM, tổng phân tích nước tiểu trước mỗi lần chích trong 2 tháng đầu.

Sau đó mỗi 2 – 4 tuần

Rash da, Viêm miệng, Suy tủy xương, Độc cho thận
D-Penicillamine Bắt đầu 125 -250mg/ngày

Tăng dần từng 125mg mỗi tháng tiếp theo

Duy trì 250 – 1000mg/ngày

CTM

Tổng phân tích nước tiểu

mỗi 2 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 4 – 6 tuần

Rối loạn vị giác, Rash da, Viêm miệng, Suy tủy xương, Độc cho thận, Myasthenie, Lupus do thuốc
Methotrexate Rheumatrex Bắt đầu 7,5 mg một lần/tuần

Duy trì 5 – 20mg một lần/tuần (uống hoặc tiêm bắp)

CTM

Chức năng gan, thận mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 4 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng

Loét miệng, Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm bạch cầu, Suy tủy xương, Giảm folate, Viêm gan, Viêm phổi
Azathioprine Imural Bắt đầu 50mg/ngày

Duy trì 1-2mg/kg/ngày

CTM

Chức năng gan

mỗi 2 tuần đến liều cố định

Sau đó mỗi 3 tháng

Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm bạch cầu, Suy tủy xương, Viêm gan, Tăng khả năng thành ác tính
Cyclosporine A

Sandimmune

Neoral

2 – 5mg/kg/ngày CTM

Chức năng gan, thận

mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 4 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng

Độc thận (viêm mô kẽ), Không dung nạp đường tiêu hóa, Tăng huyết áp, Tăng nguy cơ nhiễm trùng, Tăng khả năng thành ác tính
Lefunomide

Avara

Loading dose 100mg/ngày trong 3 ngày đầu

Duy trì 10 – 20mg hàng ngày

CTM

Chức năng gan, thận/ mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 4 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng

Loét miệng, Rash da, Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm bạch cầu, Suy tủy xương
Mycophenolate

Mofetil CellCept

2g/ngày
Anti TNF

Lenercept

Etanercept


Các thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh Viêm khớp dạng thấp (Disease Modifying antirheumatic Drugs – DMARDS)

THUỐC Bắt đầu SD SD phổ biến Dạng dùng Hiệu quả Độc tính Dung nạp Kinh tế Bắt đầu TD TG

tối đa (tháng)

Tỷ lệ SD sau

5 năm (%)

CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Muối vàng chích 1927 1960s 1980s TB/2-4 tuần

Uống hàng ngày

+++ +++ Vừa Đắt 3-6 tháng 6-12 30 Ức chế chức năng của Neutrophils.

Ức chế hoạt động của tế bào T & B

Ức chế hoạt động Macrophages.

Muối vàng uống Cuối 1970s 1980s ++ +++ Vừa Đắt 10
D-Penicillamine Đầu 1960s 1960s 1970 Uống hàng ngày ++ +++ Vừa Đắt 3-6 tháng 6-12 <30 Ức chế tạo mạch mới

Ức chế myeloperoxydase của N.

Thu dọn các gốc tự do.

Ức chế hoạt động của tế bào T.

Sulfasalazine 1942 1980s đến nay Uống hàng ngày ++ ++ Vừa Vừa 6-12 tuần 6-12 39

(2 năm)

Ức chế sự di chuyển của N.

Giảm các đáp ứng của tế bào L.

Giảm tạo mạch mới.

Methotrtexate

(Rheumatrex)

Cuối 1940s 1980s đến nay Uống/ TB

hàng tuần

+++ + Tốt Rẻ 4-8 tuần 6-8 65-70 Giảm tổng hợp Thymiolate.

Ảnh hưởng đến tổng hợp DNA.

Giảm hóa ứng động Neutrophils.

Ức chế TNFα, IL1

Antimalaria

Hydroxychloroquine

Đầu 1950s 1960s 1970s 1980s Uống hàng ngày + + Tốt Rẻ 2-6 tháng 12 30 Ức chế các men của Lysosome.

Ức chế đáp ứng của N & L.

Ức chế tiết Interleukin (IL).

Azathioprine Cuối 1960s 1970s 1980s Uống hàng ngày ++ ++ Tốt Đắt 6-12 tuần 8-12 35 Ảnh hưởng tới tổng hợp DNA.

Giảm đời sống của Lymphocytes

Cyclosporine A

(Sandimmune)

Cuối 1980s Đầu 1990s Uống hàng ngày ++ ++ Tốt Rất đắt 8-12 tuần 6 Chưa rõ Ức chế tổng hợp và tiết IL1, IL2.

Ức chế chức năng tế bào T.

Leflunomide

(Arava)

1998 Cuối 1998 Uống hàng ngày Ức chế tổng hợp Pyrimidine của tế bào T & B
Mycophenolate

Mofetil (CellCept)

1998 Cuối 1998 Uống hàng ngày Ức chế chức năng tế bào T& B do

ức chế Inosine Monophosphate Dehydrogenase

Anti TNF

(Lenercept

Etanercept)

1996

1999

1998 2000 Uống hàng ngày Ức chế TNF




V. PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRONG TƯƠNG TAI

- Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp trong tương lai:

Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên nguyên nhân của  bệnh, yếu tố khởi phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số. Các kỹ thuật phân tử gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định  các tập hợp tế bào (cell subsets), các dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)…  tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT. Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy còn chưa thật đầy đủ nhưng đã cung cấp khả năng tối ưu để sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn vào các đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.

Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm hủy hoại xương và sụn đều phải dựa trên cơ sở những giải thích sát đáng những cơ chế của tổn thương sụn và một cách nhìn lạc quan về các chiến lược phòng ngừa các tổn thương này.

- Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:

  • Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4 Monoclonal Antibodies -MAbs).
  • Các kháng thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25 Monoclonal Antibodies MAbs).
  • Các Vaccin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).
  • Các Vaccin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.

- Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng việc dùng vaccin với các peptides HLADR4 và HLADR1.

- Hướng vào các Cytokines và Yếu tố hoại tử u α (Tumor Necrosis Factor α –TNF α )

● Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1

  • Chất ức chế thụ thể Interleukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 Receptor Antagonist – IL-1 Ra)
  • Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 R1  – IL-1 R1)

● Ức chế Yếu tố hoại tử u α (TNF α ) bằng:

  • Các kháng thể đơn dòng kháng TNF α (Anti TNF α Monoclonal Antibodies-MAb) (CDP571).
  • Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).
  • Hỗn hợp giữa thụ thể TNFR55 với Globulin miễn dịch G1 (TNFR55 – IgG1), Lenercept (1996).
  • Kháng thụ thể TNF hòa tan của người tái tổ hợp (Etanercept – Enbrel) (1999).

●  Ribozome phản ứng với mRNA  của TNF α để phá hủy TNF α trong tế bào.
●  Sử dụng các Cytokines và các chất kháng Cytokines

  • Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL- 4 lại làm tăng tác dụng này.
  • Interleukin 4 (IL-4) có thể ức chế men COX 2 mRNA, ức chế sự sản xuất các Cytokine viêm IL-1ß, IL- 6, IL- 8 và Prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch.
  • Interleukin 13  để ức chế sản xuất các Cytokines tiền viêm.

●  Interferon với tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm.

- Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules): dùng kháng thể đơn dòng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecule 1 Monoclonal Antibodies – ICAM MAb) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm.

- Các liệu pháp điều trị gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch. Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL-1Ra, sTNFR, sIL-1R, IL-10, IL-4, IL-13.

- Cấy ghép các tế bào gốc tạo máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation – ASCT) nhằm thay đổi  các yếu tố di truyền của bệnh.

- Phong bế chức năng tác động: ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases – MMPs) bằng Retinoids, các dẫn xuất của Tetracycline (Doxycycline, Minocycline).

- Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào

●   Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD28 (B7/ CD28 interaction).

●   Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD28 và phân tử B7 trong các tế bào biểu thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA – 4Ig (MuCTLA – 4Ig construct).

●   Dùng kháng gp – 39 MAb (Anti gp – 39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp – 39 với CD40.

●   Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/ apoptosis) trong các khớp viêm.

- Các hứa hẹn về các biện pháp không sinh học:

●  Cyclosporine, FK506: ức chế chức năng của  Lympho T.

●  Rapamycin ức chế chức năng của  Lympho T  và Lympho B.

●  Leflunomide (Avara) ức chế chức năng của nhiều loại tế bào thông qua ức chế tổng hợp pyrimidine. Rất nhiều hứa hẹn trong tương lai gần.

●  Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.

●  Mycophenolate Mofetil (Cellcept) ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B do ức chế men inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines.  Thuốc đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Cyclosporine  trong điều trị VKDT.

●  Thalidomide ức chế mRNA của TNF α vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT.

●  Reumacon (CPH- 82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Placebo và Auranofin  trong điều trị VKDT.

●  Celecoxib  (Celebrex), Fenocoxib (Vioxx) là các thuốc kháng viêm không có Steroid, ức chế chuyên biệt COX 2 (Specific COX2 inhibitors), tăng tác dụng kháng viêm nhưng ít ảnh hưởng tới niêm mạc đường tiêu hóa và tiểu cầu. Sử dụng các thuốc này sẽ giảm bớt các tác dụng không mong muốn của các NSAID cổ điển.

VI. KẾT LUẬN

VKDT không đơn thuần là một bệnh lý tại khớp mà là một bệnh lý tự miễn (Autoimmune) điển hình với các biểu hiện tại khớp, toàn thân, ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu.

Khi nghi ngờ bị bệnh VKDT, bệnh nhân cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp càng sớm càng tốt. Trong thời  gian này, người bệnh có thể được dùng một loại thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) thích hợp.

Bác sĩ chuyên khoa Khớp, sau khi chẩn đoán xác định VKDT, cần chọn lựa và sử dụng sớm cho bệnh nhân một thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh (Disease Modyfing AntiRheumatic Drug-DMARD) phù hợp và thiết lập một chương trình điều trị, theo dõi nghiêm túc, dài hạn. Đây là cách hiệu quả nhất giúp hạn chế sự tiến triển của bệnh và ngăn ngừa tổn thương xương khớp, hạn chế tàn phế.

Sử dụng Corticosteroid toàn thân cần được hạn chế tối đa, chỉ ngắn hạn (bắc cầu). Dùng Corticosteroid tại chỗ khi có chỉ định là một điều trị hỗ trợ tốt, để giảm sử dụng toàn thân. Bệnh nhân cần được tham gia vào Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team).

Rất nhiều giải pháp mới cả sinh học và không sinh học đã và đang được nghiên cứu và bước đầu ứng dụng trên lâm sàng ở các nước phát triển để tăng thêm tác dụng của các thuốc DMARD cổ điển với nhiều hứa hẹn nhưng thực tế còn chưa thể áp dụng rộng rãi cho mọi người bệnh, đặc biệt trong hoàn cảnh nước ta hiện nay.

Tóm lại, không dễ dàng  khi dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh như bệnh VKDT. Trong tương lai gần việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển đơn độc hoặc phối hợp với nhau hoặc phối hợp với các thuốc mới như Cyclosporine, FK506, Rapamycin, Leflunomide và các biện pháp điều trị sinh học kháng Yếu tố hoại tử u α (TNF α ), kháng Interleukin 1… sẽ trở thành những điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT. Các thuốc mới này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate (một DMARD cổ điển hiệu quả) sẽ rất hiệu quả với bệnh VKDT. Tuy nhiên, việc kết hợp này cũng có thể gây nguy cơ nhiễm trùng nặng nên chỉ được chỉ định khi các điều trị trước đó (DMARD cổ điển) kém hiệu quả và người bệnh rất cần được theo dõi sát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Silver R.M., Smith E.A     Rheumatology Pearls     1997.

2. American College of Rheumatology (ACR) Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines. Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis.

Arthritis Rhem 39: 712 – 722, 1996

3. Lipsky P.E.  Rheumatoid Arthritis.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 14th, 1880 – 1888, 1998.

4. Stuart R.A., Macedo T.F.  AntiRheumatic Drug.

Medical Progress  Vol   20, No  8 August  1993.

5. Kirkham B.  Rheumatoid Arthritis.  New Modalities in Treatment

Medical Progress Volume  24  Number  9   September  1997.

6. Forre O., Hassfeld W. G., Haugen M.  Future Treatment Possibilities in Rheumatoid Arthritis. Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop. Sweden.  241 – 270, 1999.

7. Kvien T.K.  Combination of Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) in Rheumatoid Arthritis.

Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop. Sweden. 187 – 207, 1999.

8. Glennas A., Ostensen M.  Drug treatment  of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups (Elderly People, Pregnancy and Lactation)

Rheumatoid Arthritis Treatment  Workshop.  Sweden,  271 – 306, 1999.

9. Marhaug G. Pharmacological Management of Juvenule Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid Arthritis Treatment  Workshop.  Sweden   307 – 320,  1999.

10. Bresnihan B, Alvaro-Gracia J.M., Cobby M., Doherty M.

Treatment of Rheumatoid Arthritis with recombinant  human IL 1  receptor antagonist. Arthritis Rheum  41 : 2196 – 2204, 1998.

11. http://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/VIEM%20KHOP%20THAP%20HIEN%20TAI….htm

12. http://www.yhoccotruyen.htmedsoft.com/benhhoc/htmdocs/Benh_VanV/ViemThapKhop.htm

13. http://dieutridau.com/dieutridau/dieutridau_C6_011.htm

14. http://www.hopkins-arthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rheum_clin_pres.html

15. http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/education/acr/acr.html#class_rheum

TS. BS Lê Anh Thư – Khoa Nội Cơ Xương Khớp – Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh

3 comments on “ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP – TÂY Y

Gửi phản hồi

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s